Influencia de la tuberculosis en los casos de sida detectados en un Centro Penitenciario
J García Guerrero, E Vera
Centro Penitenciario de Castellón
RESUMEN
Objetivo: presentar las características descriptivas de los casos de TBC de una prisión y la influencia de la TBC en el registro de casos de SIDA del centro penitenciario. Material y métodos: casos de TBC y SIDA del período 01.01.94 - 31.12.96 en la prisión de Castellón. Se estudian las variables: edad, sexo, VIH y práctica de riesgo, localización de la TBC, criterio de sida y en los VIH+ número de linfocitos CD4 + en el momento del diagnóstico. Se determina la prevalencia instantánea de TBC y SIDA y la influencia de la TBC en los casos de SIDA mediante linkage de ambos registros. Se calcula la x2 y para el análisis de varianzas se utiliza el test de Kruskal-Wallis.
Resultados: Se detectaron 42 casos de TBC, 38 (90,5%) en VIH+. No hubo diferencias de edad entre VIH+ y VIH-. En los 38 VIH+, la TBC fue el primer criterio de SIDA. La mediana de CD4 + en el diagnóstico fue de 195 /mm3, 220/mm3 en las TBC pulmonares y 117/mm3 en las extrapulmonares (p=0,04). La TBC fue el criterio para diagnosticar SIDA en el 69% de los casos registrados. Discusión: La TBC en prisión es muy frecuente, debido a que hay gran número de UDVPs, infectados de TBC y VIH+ entre los presos. La TBC es además, el criterio más frecuente de diagnóstico de SIDA. Se recomienda mejorar las medidas de control y coordinar las actividades entre programas penitenciarios (de TBC, SIDA y tóxicomanías) y entre recursos intra y extrapenitenciarios.
Palabras clave: VIH. SIDA. Tuberculosis. Prisión. Drogodependencias.
INFLUENCE OF TUBERCULOSIS ON AIDS CASES DETECTED IN PENITENTIARY CENTRES
ABSTRACT
Objective: to present the descriptive characteristics of TB cases in a prison and the influence of TB in the registration of AIDS cases in a penitiential centre. The materials and methods used consisted of AIDS and TB cases during the period 01.01 94-31.12.96 in Castellon prison. Variables such as age, sex, HIVand risk factor, localisation of TB, AIDS criterion in the HIV+, the number of CD4+ lymphocytes at the time of diagnosis were studied. The prevelance of TB and AIDS and the influence of TB on AIDS cases are evaluated by means of linkage of the two registers.The x2 was calculated and for the anova the Kruskal- Wallis test was used.
The results led to the detection of 42 TB cases, 38 (90.5%) in HIV+. There were no age differences between HIV+ and HIV-.In the 38 HIV+, TB was the the first criterion of AIDS. The median of CD4 in the diagnostic was 195/mm3, 220/mm3 in the pulmonary TBs and extrapulmomary TBs (p=0.04). TB was the criterion for diagnosis of AIDS in 69% of the cases registered. Conclusions: TB in prisons is very common, owing to the large number of IVDUs amongst the prisoners who are infected with TB and HIV+. TB is also the most frequent criterion in diagnosis of AIDS. Improvements in methods of control are recommended along with coordination of the activities of penitientiary programs (on TB, AIDS and substance abuse) and intra and extrapenitentiary resources.
Key Words: HIV.AIDS. Tuberculosis. Prison. Substance-Abuse.
INTRODUCCIÓN
Los servicios sanitarios penitenciarios tienen mucha experiencia en la atención de enfermedades que, como la tuberculosis (TBC), presentan una prevalencia más elevada dentro, que fuera de prisión 1-5. La TBC no afecta sólo a las cárceles españolas 3-7, pero en nuestro país, el número de tuberculosos en las prisiones es porcentualmente muy superior al de la población general 4.
La prevalencia de infección por el VIH en los presos españoles es aproximadamente del 25-40 %8 y repercute en la situación de la TBC, ya que la inmunodepresión producida favorece la progresión clínica de infecciones tuberculosas latentes y la rápida progresión a enfermedad de infecciones tuberculosas recientes 9, 10.
Esta alta prevalencia de TBC en prisión es debida al carácter cerrado de la institución, la elevada tasa de infección tuberculosa en gran parte de la población recluida, el alto número de presos UDVP y sobre todo, la coinfección con el VIH, estimada en el 15-20% en algunas prisiones 5, 11. Por ello, el papel de los centros penitenciarios en la prevención y control de la TBC ha sido destacado por los Centers for Disease Control (CDC)12 y, en España, por la Conferencia de Consenso Nacional para el Control de la Tuberculosis 13. El objetivo de este trabajo es presentar las características descriptivas de los casos de TBC de una prisión española y la influencia que esta enfermedad ejerce en el registro de los casos de SIDA del centro penitenciario.
MATERIAL y MÉTODOS
Se estudian los casos de de TBC detectados en la prisión de Castellón entre el 01.01.1994 y el 31.12.1996. La prisión se inauguró en 1983, está situada a seis kilómetros de la ciudad y ocupa una extensión de 80.000 m2, de los que se dedican 20.000 a área residencial. Los módulos cuentan con un total de cuatrocientas dieciséis celdas, además de 21 habitaciones de enfermería y 16 en el módulo de ingresos. La ocupación media en los tres años estudiados fue de 616 internos.
En todos los casos de TBC, se estudiaron las variables: edad, sexo, infección por el VIH y práctica de riesgo, localización de la TBC y criterio diagnóstico de SIDA. En los infectados por el VIH, se incluyó el número total de linfocitos CD4 + en el momento más próximo al diagnóstico de TBC (+/- 30 días).
La infección por el VIH se determinó mediante el método ELISA. Como confirmación se utilizó el método de Western Blott y en un caso, la inmunofluorescencia indirecta. El diagnóstico de TBC precisó el aislamiento microbiológico de M. Tuberculosis en alguna muestra orgánica, excepto en siete casos, todos VIH+, en los que se aceptó el diagnóstico empírico. Los siete evolucionaron correctamente con tratamiento antiTBC y fueron confirmados más tarde como casos por el Plan Nacional sobre el SIDA. Las muestras fueron procesadas en el laboratorio de microbiología del Hospital General de Castellón .
Se consideró TBC diseminada al aislamiento de M. Tuberculosis en dos o más órganos. No se diferenció la TBC pleural como entidad propia y los dos casos habidos se incluyeron como TBC pulmonar.
Se ha calculado la prevalencia instantánea de TBC utilizando el número de casos y la población ingresada a 30 de junio en los tres años estudiados. Se ha estudiado la influencia de la TBC en los casos de SIDA mediante linkage con el registro de casos de SIDA de la prisión en el mismo periodo.
El análisis de los datos se ha efectuado con el programa estadístico EPIINFO utilizando la x2 con la corrección de Yates en los casos pertinentes. Para el análisis de varianzas se ha utilizado el test de Kruskal-Wallis. Se han calculado las Odss Ratios con intervalos de confianza del 95%.
RESULTADOS
Se detectaron 42 casos de TBC: 16 en 1994, 16 en 1995 y diez en 1996, con prevalencias instantáneas del 2% en 1994, 1,9% en 1995 y 1,4% en 1996. Hubo una media de doce pacientes con tratamiento antiTBC equivalente al 1,94% de la población del centro en estos años.
La edad media de los afectados fue de 28,6 años (DS +/- 4,8). Por sexos, 41 (97,6%) eran hombres y uno (2,4%) mujer. Estaban infectados por el VIH 38 pacientes (90,5%) y 4 (9,5%) no lo estaban. No se observaron entre los VIH+ y los VIH- diferencias significativas en cuanto a edad (28,7 años y 27 años, respectivamente; p=0.4). En el momento del diagnóstico de TBC los VIH- no referían prácticas de riesgo de esta infección. En cambio, todos los VIH+ eran UDVP y presentaban también otras potenciales prácticas de riesgo (tabla 1).
Se diagnosticaron 33 casos de TBC pulmonar (78,6%) y 9 de TBC extrapulmonar (21,4%). De estos últimos, 6 (66,6%) eran formas extrapulmonares diseminadas correspondientes todas ellas a sujetos VIH +.
En los 38 infectados por el VIH la TBC fue el primer criterio diagnóstico de SIDA. La mediana de linfocitos CD4+ en el momento del diagnóstico fue de 195/mm3 (DS +/- 141). En los casos de TBC pulmonar la mediana fue de 220/mm3 (DS +/- 145), mientras que en los casos con formas extrapulmonares fue de 117/mm3 (DS +/- 98; p=0,04).
Se diagnosticaron 55 casos de SIDA, que presentaron una tendencia descendente: 23 en 1994, 21 en 1995 y 11 en 1996 (p = 0,18) y prevalencias instantáneas de 12,799, 12,742 y 7,612 por millón de habitantes, respectivamente. Por sexos, 54 casos (98,2%) afectaron a hombres y un caso (1,8%) a una mujer. La edad media fue de 30,2 años (DS +/- 4,6), mientras que la TBC fue la enfermedad diagnóstica de SIDA en 38 casos (69,1%).
DISCUSIÓN
La TBC es actualmente en España la enfermedad más frecuentemente usada como criterio diagnóstico de SIDA. No obstante, en las instituciones penitenciarias de nuestro país, la TBC ya era la enfermedad más habitual aún antes de la inclusión de las formas pulmonares como criterio definitorio de SIDA 7-14. Ello es debido probablemente, entre otras causas, al alto número de UDVPs que hay entre los presos españoles, grupo al que ya la TBC afectaba notablemente en la época pre- SIDA15 y grupo que presenta además, una elevada prevalencia de infección por el VIH, estimada hasta en el 50% en algunos estudios16. Es conocido a este respecto, que el riesgo de progresión a la TBC en los coinfectados por el VIH, es muy superior al de la población general, cifrándose entre el 5-15%, en dependencia de grado de inmunodepresión17, 18.
La alta prevalencia de infección tuberculosa entre los ingresados en prisión, que algún estudio calcula en el 44%6, y sobre todo la alta coinfección VIH-Mycobacterium Tuberculosis, podría explicar el elevado número de pacientes diagnosticados de TBC observado en nuestro trabajo y la importancia que se ha asignado a los programas de prevención y control de la TBC aplicados en el medio penitenciario 4.
A pesar de la implementación de los programas antiTBC en prisión, estudios recientes19, y otros realizados con anterioridad 20, 21, confirman que las cárceles serían uno de los lugares con alto riesgo de transmisión. Así, algunos brotes de TBC investigados en instituciones penitenciarias de Estados Unidos han puesto manifiesto la existencia de un mayor riesgo de infección exógena en estos centros 22; riesgo que es especialmente grave en cuanto hacen referencia a la transmisión en el ámbito penitenciario de cepas de carácter multiresistente. Quizás por ello, algunos autores insisten todavía en la necesidad de estudiar, respecto a la TBC, a los interesados en prisión 23 y otros dudan de la eficacia de las medidas de control aplicadas y sugieren que existiría una alto grado de incumplimiento del tratamiento en estas instituciones19, 24. Este presumible incumplimiento incidiría en la posible aparición, como se ha citado, de cepas múltiresistentes y en la aparición también, de reinfecciones endógenas bacilíferas que generarían nuevos casos de TBC. Para evitarlo se ha recomendado el despistarje de la TBC al ingreso en prisión, el diagnóstico precoz de la TBC y el tratamiento de los infectados y enfermos.
Algunos trabajos muestran que el cumplimiento de la quimioprofilaxis antiTBC en prisiones españolas es inferior al obtenido fuera de estas instituciones25, recomendándose que la terapia de infectados y enfermos, se efectúe de forma directamente observada (DOT), como ha aconsejado la Organización Mundial de la Salud y la American Thoracic Society26. Algunos estudios con DOT, iniciados en prisión y continuados fuera de ella, han mostrado que con incentivos de bajo coste, como la solución de métadona en los UDVP, pueden obtenerse extraordinarios resultados, siempre que exista motivación y una coordinación adecuada entre los servicios sanitarios, penitenciarios y extrapenitenciarios, y los programas de control 5.
Finalmente, y como puede observarse en nuestro trabajo, en España y especialmente en instituciones penitenciarias, las drogodependencias, la TBC y la infección por el VIH-SIDA son con frecuencia distintas caras de un mismo problema. Sería recomendable por tanto, que los esfuerzos se dirijan a coordinar las actividades de los programas de estas problemáticas .
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CORRESPONDENCIA
Dr. D. Julio García Guerrero
Servicios Médicos
Centro Penitenciario de Castellón
Ctra. Alcora, Km. 10
12071 CASTELLÓN
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