Mediadores en salud en un programa de mantenimiento con metadona
J M Almenara*, R Araujo*, R García**, J J Paredes*, V Saurí*, M T Suárez*
*Médicos y **Educador del Centro de Cumplimiento del Establecimiento Penitenciario de Valencia.
RESUMEN
Este artículo describe un programa de mediadores de salud con internos del centro penitenciario de Valencia incluidos en un programa de mantenimiento con metadona. El propósito general es entrenar a los internos como promotores de estilos de vida saludables. 32 internos fueron seleccionados y 20 finalizaron el entrenamiento. Los internos definieron la salud, enumeraron conductas saludables en prisión, trabajaron la autoestima, la motivación, la prevención y el autocuidado, y tomaron contacto con programas de metadona de la comunidad. Con la información obtenida se elaborará una entrevista motivacional para el seguimiento individual, un inventario de indicadores de cambio y una guía de autocuidados para internos en el programa de metadona. Concluimos que la selección de participantes debe mejorarse y que se necesitan nuevos contenidos para alcanzar los objetivos del programa.
Palabras Clave: Educación para la Salud, Metadona, Prisión.
HEALTH MEDIATORS IN A METHADONE MAINTENANCE PROGRAM
ABSTRACT
This article sets out to describe a health mediator program used with inmates participating in a methadone maintenance program in Valencia prison. The main of the program was to educate inmates to be promoters of healthier life styles. 32 inmates were chosen, of which 20 completed the program. The inmates carried out the following tasks: to define health, to enumerate health strategies in a prison environment, to work on self-esteem development, motivation and self-care. They also made contact with community methadone programs. With the information obtained, motivational interviews for individual follow ups were prepared, along with an inventory of change indicators and a self-care guide for inmates participating in methadone programs. Finally, the results indicate that participant selection needs to be improved and that new contents are necessary to achieve the program’s intentions.
Key words: Health Education. Methadone. Prison.
INTRODUCCIÓN
En el año 1996 se inició la dispensación de metadona (MTD) en el Centro de Cumplimiento del Establecimiento Penitenciario de Valencia. A principios de 1998 se designó un profesional médico y otro de enfermería como profesionales sanitarios responsables del programa de mantenimiento con metadona (PMM) junto con el resto de miembros del Grupo de Actuación en Drogodependencias del centro. En el programa no existía una intervención sistematizada en temas de educación para la salud, salvando la que se realizaba de manera individualizada a través de las entrevistas de seguimiento. Así mismo se percibió por parte de los profesionales implicados, la necesidad de incorporar aspectos como la autoestima, la motivación y el apoyo mutuo entre los participantes.
Desde 1992 y a través del Taller de Salud, se han desarrollado varias experiencias de formación de mediadores o agentes de salud en la población interna del Centro de Cumplimiento de Valencia, llevándose a cabo intervenciones en temas como la infección por VIH/SIDA,1 salud bucodental, autocuidados, mujer y salud. Estas experiencias también han servido para producir materiales didácticos y de educación para la salud 2 que se han utilizado en otros ámbitos, tanto fuera como dentro del entorno penitenciario. En la actualidad funciona la Escuela de Formación de Mediadores en Salud del Medio Penitenciario «ACTARA » que sigue produciendo este tipo de materiales y está en proyecto reunirlos en un futuro Centro de Recursos Didácticos de Educación para la Salud del Medio Penitenciario.3 A partir de la experiencia y materiales acumulados en la formación de mediadores, se planteó la ejecución de un curso de entrenamiento para incorporar a usuarios del programa como educadores en promoción de estilos de vida saludables, con el objetivo final de que desarrollaran acciones grupales dirigidas al total de personas que participan en el tratamiento con metadona. En este artículo se describe el proceso de diseño, los objetivos y las actividades de este curso, así como los resultados de la evaluación del mismo y las líneas de continuación de la experiencia.
OBJETIVOS DEL CURSO DE FORMACIÓN DE MEDIADORES
Los objetivos que se plantearon al inicio de este curso fueron:
— Capacitar a un grupo de internos e internas en tratamiento con MTO como mediadores en promoción de estilos de vida saludables.
— Identificar, a través de este grupo de internos e internas, las necesidades de los participantes del PMM relacionadas con su salud, los temas que más les preocupan y les gustaría abordar en grupo, así como la forma preferida para hacerlo.
— Identificar a través del proceso de formación de estos mediadores1 indicadores de percepción de cambios en salud que permitan evaluar los efectos del PMM en aquellos que participan o van a participar en el programa.
— Obtener la información necesaria que permita diseñar un modelo de entrevista motivaciones que ayude al seguimiento individual del PMM y que facilite la adopción de prácticas preventivas y estilos de vida saludables. Una vez finalizado el curso se pretendía:
— Que los propios internos e internas prepararan, llevaran a cabo y evaluaran acciones dirigidas a la promoción de la salud del resto de internos e internas del programa de MTD mediante la creación de grupos de autoapoyo.
MATERIAL Y METODOS
La experiencia se ha desarrollado en el Centro de Cumplimiento del Establecimiento penitenciario de Valencia de marzo a septiembre de 1998 siguiendo las etapas que se describen a continuación:
1. Constitución del equipo educativo
Formado por cinco personas: el médico responsable del programa y dos médicos más del centro, un educador y un técnico en promoción de la salud. Como colaboradores han participado, una psicóloga de una Unidad de Conductas Adictivas de la Comunidad Valenciana y un representante de una ONG que trabaja en inserción sociolaboral de pacientes en tratamiento con MTD.
2. Preparación de objetivos y contenidos
El equipo educativo concretó los objetivos y contenidos del curso, elaboró una propuesta de temas y número de sesiones para desarrollarlos. Estos temas se exponen a continuación con la bibliografía utilizada para su preparación;
1. La salud, sus determinantes y los protagonistas en el cambio. 4
2. La salud y los estilos de vida el medio penitenciario.3
3. Lo que nos preocupa, lo que necesitamos para nuestra salud. 3
4. Autoestima, desarrollo personal y salud. 5, 8, 7
5. ¿Podemos ganar salud con los programas de mantenimiento de metadona? Qué es la MTD. Cómo actúa. Beneficios y efectos secundarios. Ganancias en salud. 8, 9, 10
6. PMM, prevención y cuidado de enfermedades: infección por VIH/SIDA; hepatitis; TBC; ETS; tratamientos antirretrovirales; otras enfermedades asociadas al consumo de drogas. Bibliografia: Folletos Divulgativos de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana
7. Autocuidados: prácticas sexuales y consumo de drogas más seguros 3.
8. Motivación para el cambio. La información, las actitudes y la adquisición de habilidades. ¿Cómo saber que uno está cambiando? Indicadores del proceso de cambio, Indicadores de cambios conseguidos? 11
9. ¿Qué actividades podríamos planteamos, para nosotros y para los que participan el PMM? ¿Qué papel tenemos como agentes de salud?3
10. Los programas de metadona fuera en la calle. Contactos con el exterior.
Se acordó abordar los temas con una metodología dinámica y participativa, basada en el trabajo en pequeños grupos; empleando juegos1 documentos escritos sencillos y breves exposiciones orales. Se distribuyeron los temas asignando un educador responsable por sesión.
3. Selección de participantes para el curso
En marzo de 1998 estaban en el programa 168 personas (154 hombres y 14 mujeres) de una población total del centro de unos 1200 sujetos. En principio se consideró iniciar un proceso de captación entrevistando a los internos/as que presentaran un perfil apropiado y voluntariamente quisieran participar. Pero cuando se iba a proceder a reclutar a los participantes, comenzó un Curso de Habilidades Sociales dirigido a un grupo de internos/as en tratamiento con metadona, organizado por el equipo de tratamiento. Pensando que sería positivo unificar los dos procesos formativos, se decidió proponer a dicho grupo la realización del curso de mediadores. Para esto se realizó una sesión de presentación de los objetivos y temas del curso, se les pidió opinión sobre cambios que efectuarían en el programa y finalmente se anotaron al curso los/as que voluntariamente quisieron.
4. Evaluación
Se han evaluado los siguientes aspectos:
— Proceso: asistencia y participación, perfil sociopenitenciario y sanitario de los participantes, grado de realización de las actividades previstas, satisfacción y opinión de los participantes acerca del curso, materiales y educadores.
Información obtenida tras el desarrollo de las sesiones del curso.
— Percepción de los efectos que el curso ha tenido para los participantes y los educadores.
Esta evaluación se ha realizado de manera cualitativa (excepto los datos referidos a asistencia, participación, perfil sociosanitario y opinión acerca del curso) a través de instrumentos elaborados ad hoc» por parte del equipo educativo. Todos estos cuestionarios están disponibles en la Memoria de Evaluación del curso 12 y son los siguientes:
Cuestionario de evaluación para los participantes. Cuestionario de evaluación para los educadores. Guión para la sesión de evaluación en grupo de los educadores.
También se ha procedido al análisis del material elaborado por los participantes en cada una de las sesiones recogido, junto con las observaciones particulares, por el educador responsable de cada sesión.
RESULTADOS.
Los resultados del curso se expresan en tres apartados: resultados de la evaluación del proceso, resultados obtenidos tras la realización de cada una de las sesiones y evaluación de la percepción de los cambios conseguidos tras la finalización del curso. En este artículo se describen con más detalle los resultados referidos al primer y tercer apartado.
1. Resultados de la Evaluación del Proceso
1.1.Asistencia y Participación.
Fueron seleccionadas 32 personas, acabando el curso 20 (15 hombres y 5 mujeres) Siguiendo criterios de afinidad cultural se formaron (según la información del equipo de tratamiento) dos grupos de 11 y 9 personas, que desarrollaron el curso de manera independiente. Las 12 pérdidas se produjeron: 2, por puesta en libertad; 3, por traslados a otros centros; 5, por incompatibilidad de horario por coincidencia con otras actividades del centro; y 2, se dieron voluntariamente de baja por razones externas al propio curso.
El nivel de asistencia fue muy elevado, siendo superior al 90% de los participantes en cada una de las sesiones realizadas. Durante las sesiones la atención y participación fue adecuada salvo excepciones puntuales (una posible intoxicación por benzodiacepinas y repetidas faltas de atención por conversaciones con la pareja en dos de los participantes de un grupo)
1.2. Perfil sociopenitenciario y sanitario de los participantes.
El Perfil sociopenitenciario y sanitario de los participantes vienen reflejados en la Figura 1.
1.3. Grado de realización de las actividades previstas
Se realizaron todas las sesiones tal y como estaban previstas, aunque se produjo alguna alteración en el orden debido al trabajo habitual (guardias médicas) de los educadores. Se considera que esto no ha tenido efectos en los resultados. El tema número 4 (Autoestima) requirió una segunda sesión, por lo que se realizaron un total de 11 sesiones en cada grupo de una hora y media de duración. En el segundo grupo de participantes no se pudo realizar el Tema 8 (Motivación para el cambio) por una epidemia de varicela. Esta sesión no se recuperó más tarde.
1.4. Satisfacción y opinión acerca del curso, materiales y educadores
La satisfacción y opinión acerca del curso tanto por parte de los participantes como de los educadores se expresa en la Figura 2. Todos los temas abordados recibieron puntuaciones altas por parte de los participantes, entre 4 y 4,9, destacando el tema de La Autoestima que obtuvo una puntuación media de 4,9. El tiempo empleado para el curso se consideró insuficiente1 recibiendo una puntuación media de 1,8. En las observaciones realizadas por los educadores se señala la conveniencia de haber realizado más reuniones de coordinación por parte del equipo educativo así como haber discutido más los objetivos y contenidos de cada sesión. También se señala la necesidad de una mayor implicación de la organización no gubernamental en próximas ediciones del curso, así como disponer de más tiempo para preparar y desarrollar las sesiones.
Los principales aspectos a mejorar según los educadores serían:
— la selección de los participantes
— mejor preparación de las sesiones por parte de los educadores
— el tiempo dedicado a desarrollar cada sesión
— concienciar al personal del centro y a los directivos de la importancia del curso y la posterior intervención
— evaluar mejor (cuantificar) el impacto de los temas en los participantes
— dedicar una persona más tiempo a este curso y a desarrollar el programa
2. Resultados obtenidos tras la realización de cada una de las sesiones del curso.
Los participantes del curso han definido qué es para ellos la salud, han enumerado los temas que más les preocupan y han descrito estilos de vida saludables que se pueden realizar en el medio penitenciario, identificándose ellos mismos como los principales protagonistas para adquirirlos.
Los cambios, positivos y negativos, que experimentan desde que están en tratamiento con metadona vienen especificados en la Figura 3. Según los participantes del curso los aspectos que más les motivan para plantearse cambios en su vida serían (por orden de frecuencia en que han sido más citados): la familia, el trabajo, la libertad, los estudios, la pareja, el deporte, la salud, el dinero, la amistad, el coche, el amor, vivir bien, la música y el abandono de las drogas.
A través de las actividades del curso los participantes han identificado las necesidades expresadas por los usuarios del programa, destacando la demanda de mayor información sobre la metadona (los «pros» y «contras » de su tratamiento), el realizar terapias y reuniones de grupo y tener más apoyo y ayuda psicológica. Ellos mismos han definido cómo sería su papel de mediadores en salud en el PMM y lo que podrían aportar al resto de internos/as del programa Seguidamente se reproducen sus principales propuestas:
— Darles a entender lo que significa la MTD
— Convencerlos de decir NO a la droga
— Aceptarlos
— Ser más paciente
— Aconsejarles
— No ser agresivos
— Hacerles ver que esto es un programa de desintoxicación
— Que vean lo positivo de las cosas
— Hacerles ver lo positivo de la MTD
— Explicar como a través de la MTD tienes menos reinfecciones y una mejor calidad de vida
— Darles información
— Que no se sientan ruborizados
— Explicar como a través de la MTD puedes decir NO a la droga y a la delincuencia
— Se puede cambiar las compañías y puedes tratar a todo tipo de gente
— Gracias a la MTD puedes llevar una vida completamente normal
— Contar como nos ha ido el curso a nosotros
— Informarles de los temas a través de charlas
— Escuchándole
— Estar pendiente de que no se drogue
— Animarle para que ocupe más tiempo leyendo y haciendo deporte
— Exponiéndole nuestra propia experiencia
— Apoyo moral
— Intentar que cojan un poco de autoestima
— Tener empatía
— Tener fe en nuestras posibilidades
— Hacerles ver que pueden salir de la droga tomando la MTD
— Intentar que hagan actividades
— Animarlos a hacer deporte y ejercicio
3. Resultados referidos a los cambios percibidos tras la realización del curso. Después de haber finalizado el curso los principales cambios identificados por parte de los participantes (entre paréntesis se indica el número de personas que han enumerado las mismas ideas), han sido: Más informado acerca de enfermedades (8)
— Pensar más, reflexionar, ponerlo en práctica y revisar las conductas (2)
— Encontrar ayuda psíquica y moral (2)
— Otro punto de vista acerca de la metadona (2)
— Valorar más los tratamientos
— Prevenir enfermedades
— Nada (4)
Excepto tres participantes, todos refirieron haber hablado con alguien sobre los contenidos del curso, especialmente con los compañeros del programa de metadona3 con otros compañeros del centro, con familiares y con la pareja. Finalmente cabe destacar que siete han recomendado hacer el curso a otros compañeros y tres han recomendado iniciar el PMM a compañeros consumidores de heroína.
Desde el punto de vista de los educadores ¿Qué resultados piensan que han obtenido? Respecto al objetivo de formar a mediadores para iniciar un trabajo grupal con los usuarios del programa: sólo seis del total de internos participantes podrían actuar como mediadores en salud, aunque necesitarían un periodo de formación más específico añadiendo a los temas tratados, habilidades de comunicación7 de liderazgo y manejo de grupos. En este sentido habría que mejorar en futuras ediciones, tanto la selección de los participantes, como el tiempo dedicado a las sesiones y la coordinación del equipo educativo.
Respecto al objetivo de conocer las necesidades que tienen relacionadas con su salud, identificar indicadores de cambios favorables desde que están en el programa y elaborar instrumentos que faciliten la adopción de estos cambios: se ha obtenido una gran cantidad de información de enorme utilidad para conocer el punto de vista de los participantes del PMM, sus necesidades y poder elaborar un programa de promoción de estilos de vida saludables a partir de la creación de grupos de autoapoyo dirigidos por los propios mediadores. Por otra parte se considera que también se ha recogido suficiente información de tipo cualitativo para poder "construir" y aplicar posteriormente aquellos instrumentos que se planteaban en los objetivos del curso: un modelo de entrevista motivacional para el seguimiento individual de los pacientes, un inventario de indicadores de cambios percibidos en la salud y calidad de vida de los mismos y una guía de autocuidados para internos en el programa de metadona.
DISCUSIÓN
Aunque no se han encontrado en la bibliografía revisada intervenciones basadas en la formación de mediadores en PMM, fuera o dentro del medio penitenciario, la estrategia de actuar a través de la educación por iguales (peer education) ha sido ampliamente utilizada en el ámbito de las drogodependencias y la prevención del VIH/SIDA; e incluso disponemos de manuales especialmente destinados a tal efecto 13, 14.
A través de esta primera experiencia, aunque se reconoce que no se ha podido entrenar satisfactoriamente a los mediadores por fallos en la selección de los participantes y por no disponer del tiempo suficiente para desarrollar los contenidos del curso, los educadores han «escuchado» de boca de los participantes sus necesidades en relación a su salud, cómo experimentan el PMM (sus beneficios y efectos secundarios), los problemas que expresan y la demanda de mayor apoyo profesional/grupal en el tratamiento. Esta información obtenida a través de las sesiones se considera de gran interés y utilidad para llevar a cabo una segunda edición del curso y para incorporar mejoras en el seguimiento individual del programa, así como iniciar un trabajo grupal con los usuarios del mismo.
Este trabajo grupal tendría forma de proyecto piloto, consistiría en realizar un segundo curso de formación de mediadores incorporando a los ya formados en el primero, y en la creación posterior de grupos de autoapoyo de pacientes del PMM. Grupos liderados por los mediadores y coordinados por uno o más educadores pertenecientes a la organización no gubernamental (ONG). Finalmente se evaluaría el impacto de la intervención y se difundirían los resultados. Para asegurar la continuidad de esta experiencia habría que plantear una mayor implicación de la ONG que ha participado y seguir contando con la colaboración de los profesionales del medio. Para todo ello es imprescindible obtener la financiación y el apoyo institucional adecuado.
Con la realización de este primer curso no se ha pretendido llevar a cabo ningún tipo de evaluación cuantitativa de los efectos del mismo, así pues no se pueden ofrecer resultados de su impacto en los posibles mediadores formados; ni tener evidencia de los efectos de su acción en los grupos de usuarios del PMM, ya que no se ha llegado todavía a esta etapa. Pero los buenos resultados obtenidos en la valoración cualitativa (por los que tenemos por primera vez un conocimiento aproximado de cómo experimentan el tratamiento los usuarios); la elevada aceptación y satisfacción de participantes y educadores; las expectativas de poder incorporar -con toda la información obtenida- una metodología innovadora para promover estilos de vida saludables y aprovechar los cambios positivos que la metadona produce en los internos/ as; ha animado a los responsables del curso a difundir esta experiencia y a compartirla con profesionales y voluntarios del medio penitenciario. Siempre reconociendo lo «poco» que se ha hecho comparado con lo «mucho» que queda por hacer para poder evaluar, demostrar y mejorar la práctica.
CORRESPONDENCIA: Araujo R.
Urb. Valí de Flors par-45. Masías. Moncada.
46007- Valencia
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Paredes JJ, Elizondo A, Muñoz A, Colomer C. Taller de salud: intervenciones participativas para la prevención y el control del SIDA en un centro penitenciario. Trab. Soc. y Salud 1995; 22: 25-40.
2. Equipo Lluna. Programa Lluna Talleres de Sexo Más Seguro en el Medio Penitenciario, Guía de Intervención. Madrid: Subdirección General de Sanidad Penitenciaria 1995.
3. Paredes JJ, Badía 5. ACTARA Memoria de Evaluación del Curso de Animadores Juveniles especializados en Educación para la Salud en el Medio Penitenciario. Valencia: lnstitut Valenciá de la Juventut 1999 (pendiente de su publicación)
4. Ashton J, Seymour H. La Nueva Salud Pública. Barcelona: Masson 1990:16-45.
5. Hay L. Ámate a ti mismo: cambiará tu vida. Barcelona: Urano 1990.
6. Palmer H. El Eneagrama. Barcelona: Editorial libros de la liebre de marzo 1996.
7. Carrión S. El Eneagrama. Madrid: Editorial Mandala 1997.
8. CDC. Revised classification system for HIV infection and expanded survellance case definition for AIDS among adolescents and adults. 1993.
9. Bercowitz BA. The relationship of pharmacokinetics to pharmacological activity: morphine, methadone and naloxone. 1976.
10. Servicio de Drogodependencias de la Subdirección General de Sanidad Penitenciaria. Actualización de los tratamientos con MTD en Centros Penitenciarios. Madrid: Subdirección General de Sanidad Penitenciaria 1996.
11. Martin-Puertas C. Manual de Counseling para Formadores Escuela de SIDA, Salud y Convivencia Fundación Anti-Sida España (fase). Madrid: BDF Nivea.
12. Almenara JM, Araujo R, García R, Paredes JJ, Saurí V. Memoria de evaluación del curso: formación de mediadores en salud en un programa de mantenimiento con Metadona. Valencia 1998 (no publicado)
13. González de Audikana M. Guía para mediadores juveniles de tiempo libre. Madrid: FAD 1995
14. Trautmann F, Barendreg C. El apoyo entre compañeros como método de prevención del SIDA en comunidades de usuarios de drogas por vía parenteral. Utrech: National Insútute for Alcohol and Drugs 1990.
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