Número especial monográfico sobre Tuberculosis / Special monographic issue on Tuberculosis
Taller sobre programas de control de la tuberculosis en las prisiones y en las grandes ciudades / Workshop on Tuberculosis control programs in prisons and big cities
La tuberculosis en los internos de las prisiones españolas: aportaciones del estudio PMIT
M Díez-Ruiz-Navarro
Grupo de Trabajo del Proyecto Multicéntrico de Investigación sobre Tuberculosis (PMIT).
INTRODUCCIÓN
La asociación entre tuberculosis (TB) y prisión es bien conocida y se fundamenta en varios hechos: la agrupación de personas con factores de riesgo para el desarrollo de TB en infectados, la mayor prevalencia de infección entre los internos por su pertenencia a colectivos más expuestos a la transmisión y la mayor posibilidad de infección en el medio penitenciario por su carácter de institución cerrada1-3. Esta asociación se ha visto magnificada en España por la alta tasa de coinfección VIH/M. tuberculosis existente entre los internos, resultante de la alta proporción de ellos que son usuarios de drogas, un grupo que en nuestro país se ha visto muy afectado por ambas patologías. En estas circunstancias las tasas de TB en las prisiones españolas han alcanzado cifras hasta 47 veces superiores a las de población general4.
En este artículo se presentan los resultados del Proyecto Multicéntrico de Investigación sobre TB (PMIT) relativos a las personas que se encontraban en prisión en el momento del diagnóstico de la enfermedad. Previamente se ha publicado una descripción detallada tanto de la metodología como de la información obtenida con este estudio5.
MATERIAL Y MÉTODOS
El PMIT es un esfuerzo conjunto entre el Instituto de Salud Carlos III y las Direcciones Generales de Salud Pública de 13 Comunidades Autónomas (CCAA): Andalucía, Asturias, Castilla-La Mancha, Castilla-León, Cataluña, Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia, Murcia, La Rioja, País Vasco, Ceuta y Melilla; en él se recogieron datos sobre TB en un área que supone casi un 67% del total de la población española durante el período mayo 1996-abril 1997.
El PMIT se estructuró como un proyecto coordinado con tres niveles de actuación: local, autonómico y centro coordinador (Unidad de Investigación en TB del Instituto de Salud Carlos III), en cada uno de los cuales se establecieron controles de calidad para garantizar la reproducibilidad y validez de los datos.
Se consideró caso a todo paciente que, durante el período de estudio, cumplió las dos condiciones siguientes: a) presentar bacteriología compatible con complejo M. tuberculosis (baciloscopia y/o cultivo) y b) haber recibido una prescripción médica de inicio de tratamiento con dos o más fármacos antituberculosos; los pacientes que cumplían la segunda condición pero no la primera, sólo se incluyeron como casos si, al cabo de tres meses, la prescripción de tratamiento se mantenía.
Para identificar a los casos se realizó búsqueda activa, al menos mensualmente, en registros de EDO, laboratorios de Microbiología, registros de Altas Hospitalarias (o, en su defecto, servicios hospitalarios implicados en el manejo de la TB), servicios de Farmacia Hospitalaria, servicios de Anatomía Patológica, registros de SIDA, consultas externas de Pediatría, servicios de Medicina Preventiva y centros específicos de patología tuberculosa. Tras verificar que los pacientes cumplían la definición de caso, se recogió la información sobre ellos a partir de su historia clínica o, cuando ésta no existía, entrevistando al médico que los atendió. Se consideró que un enfermo se encontraba en prisión en el momento de su diagnóstico cuando el antecedente constaba en su historia clínica.
RESULTADOS
Un total de 399 personas se encontraban en prisión en el momento del diagnóstico de la TB, lo que supuso un 4% del total de casos del PMIT con variaciones entre CC.AA (Tabla 1).
Al igual que en población no reclusa la mayoría de los casos fueron iniciales sin que se aprecien grandes diferencias en este sentido (87,7% de casos iniciales en reclusos frente a 90% en no reclusos). El porcentaje de casos bacilíferos también fue igual en ambos tipos de enfermos, en torno al 36%.
En cuanto a la distribución por edad y sexo, se aprecia un lógico predominio de adultos jóvenes (61,4% tenían entre 25 y 34 años), y también es evidente el predominio de los varones (93% de los reclusos).
En el conjunto del PMIT, el porcentaje de varones con antecedentes de prisión fue del 5,6% mientras que el de mujeres no llega al 1%. Por grupos de edad, los que presentan una mayor proporción de internos son los de 25-34 años (10,2%) y 35-44 años (7,1%).
La proporción de reclusos que presentan infección por VIH (80,5%) es abrumadora, así como la proporción de usuarios de drogas (81,5%), reflejando que en prisiones se produce un agrupamiento de personas con múltiples factores de riesgo para la TB.
El antecedente de contacto con enfermo tuberculoso fue ligeramente inferior en las personas con antecedentes de prisión que en el resto de enfermos (15,8% frente a 16,8%), pero el antecedente de quimioprofilaxis aparece con mucha más frecuencia (11% frente a 3,7%), lo que no significa que ésta se realizara durante todo el tiempo necesario ya que muchos internos la abandonan o son puestos en libertad antes de haberla completado.
En cuanto a las localizaciones de la enfermedad en los internos, la más frecuente fue la pulmonar (64,4%) seguida de la diseminada (16,3%) y linfática (15,3%). Si categorizamos en localización pulmonar sola, pulmonar y extrapulmonar (incluyendo la miliar en esta categoría) y extrapulmonar sola los porcentajes respectivos fueron 57,1%, 17,8% y 23,6%.
Al examinar los datos de práctica clínica en estos pacientes se aprecia que, en comparación con el resto, el porcentaje de casos diagnosticado en hospitales fue más bajo (67,9% frente a 79,7%), mientras que el porcentaje diagnosticado en "Otros" centros sanitarios fue bastante mayor (28,9% frente a 4,7%), seguramente debido a que muchos casos se diagnosticaron en las enfermerías de los centros penitenciarios.
La proporción de enfermos con cavitaciones en la radiografía de tórax fue menor en los internos (18,5% frente a 28,2%), como consecuencia del gran predominio de VIH+ entre ellos.
En cuanto al diagnóstico bacteriológico hay que reseñar que el porcentaje de casos con al menos un cultivo positivo fue más alto entre los internos que en el resto de pacientes, tanto para la TB pulmonar (78,8% frente a 72,2%) como para la extrapulmonar (42,1% frente a 39,6%) (Gráfico 1). Aunque hay que tener en cuenta que el grupo de internos no incluye niños en los que, como es sabido, la existencia de confirmación bacteriológica es menos frecuente, estos datos sugieren que la accesibilidad a pruebas diagnósticas de TB no es diferente para las personas internas en prisión.
En cuanto a los resultados sobre tratamiento, se aprecia que la proporción de tratados con tres fármacos es casi igual a la de tratados con cuatro o más, como ocurre con los enfermos VIH+ en el PMIT. Hay que señalar, sin embargo, que el porcentaje de enfermos bajo supervisión directa es bastante más alto en las personas que se encontraban en prisión en comparación con las que no lo estaban (30,4% frente a 4,3%).
CONCLUSIONES
Los datos del PMIT muestran que, como suele ocurrir, en España los internos en prisión están representados en exceso entre los pacientes tuberculosos. Además, los reclusos españoles con TB son generalmente usuarios de drogas ilegales (en su mayoría usuarios o ex-usuarios de la vía intravenosa) y, en una proporción abrumadora, están infectados por el VIH. Este hecho condiciona seguramente la alta frecuencia de formas diseminadas de la enfermedad que se aprecia en este grupo de enfermos.
En cuanto a la práctica clínica, es satisfactorio constatar que el acceso a medios diagnósticos por parte de los internos no difiere del resto de enfermos, y que los regímenes terapéuticos son los que cabría esperar en pacientes VIH+, con la particularidad, positiva, de que el uso de tratamiento directamente observado es mucho más frecuente entre los reclusos.
Estos resultados ponen de manifiesto la importancia de mantener y reforzar los programas de TB actualmente existentes en las prisiones españolas6 para el control de esta enfermedad en España. Además, subrayan la necesidad de cooperación entre los sanitarios que trabajan dentro y fuera de prisión para que los esfuerzos que se hacen en los establecimientos penitenciarios en cuanto al control de la TB no se pierdan, paradójicamente, cuando los internos quedan en libertad.
BIBLIOGRAFIA
1. Drobniewsky F. Tuberculosis in prison: forgotten plague. Lancet 1995; 346: 948-949.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in prisons.
3. Chaves F, Dronda F, Cave MD, Alonso-Sanz M, Gonzalez-López A, Eisenach KD et al. A longitudinal study of transmission of tuberculosis in a large prison population. Am J Respir Crit Care Med 1997;155: 719-725.
4. Fernández de la Hoz K. La tuberculosis en las prisiones españolas. Situación epidemiológica actual y perspectivas futuras. Libro de Ponencias y Comunicaciones. 211-216. II Congreso Nacional de Sanidad Penitenciaria. Barcelona, 1998.
5. Grupo de Trabajo del PMIT. La tuberculosis en España: resultados del Proyecto Multicéntrico de Investigación sobre Tuberculosis (PMIT). Instituto de Salud Carlos III. Madrid, 1999.
6. Díez Ruiz-Navarro M, Bolea Laguarta A, Rey Duran R, Moreno Guillén S, Hermida Donate JM, Fernández González F, et al. Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Instituciones Penitenciarias. Secretaría de Estado de Asuntos Penitenciarios/ Instituto de Salud Carlos III. Madrid, 1995.
Refbacks
- No hay Refbacks actualmente.