Número especial monográfico sobre Tuberculosis / Special monographic issue on Tuberculosis

Taller sobre programas de control de la tuberculosis en las prisiones y en las grandes ciudades / Workshop on Tuberculosis control programs in prisons and big cities

 

Tratamiento de la tuberculosis en pacientes con infección por VIH

F Pulido

Unidad VIH. Hospital 12 de Octubre de Madrid.

 

 

El manejo terapéutico de la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH es complejo y se enfrenta a la toma de decisiones para las que existen escasas evidencias.

El tratamiento antituberculoso de elección consistirá en la combinación de isoniacida y rifampicina, con pirazinamida durante los 2 primeros meses1. Si la prevalencia de resistencia primaria a isoniacida en una población fuese mayor del 4%, se recomienda añadir durante los 2 primeros meses un cuarto fármaco (habitualmente etambutol). La interacción existente entre los antirretrovirales y la rifampicina obliga, en ocasiones, a sustituir rifampicina por rifabutina1-4. Este cambio, aunque teóricamente razonable, no cuenta aún con evidencias que refrenden su equivalencia en los pacientes con infección por VIH. En este caso, es fundamental garantizar la adherencia correcta al tratamiento antirretroviral, pues de otro modo, al utilizarse dosis inferiores de rifabutina para contrarrestar el incremento de niveles originado por el uso simultáneo de algunos antirretrovirales, los niveles de rifabutina podrían ser subterapéuticos, con el consiguiente riesgo de fracaso y de selección de resistencias. Además, esta opción no permite utilizar combinaciones de fármacos antituberculosos a dosis fija en un solo preparado, aumentando el riesgo de tratamiento subóptimo de tuberculosis si el paciente no toma correctamente todos los preparados.

Respecto a la duración del tratamiento, mantenerlo durante 9 meses ha demostrado ser suficiente para conseguir tasas de curación y de recidiva de la tuberculosis similares a las obtenidas en pacientes inmunocompetentes5. En algunos estudios la duración de 6 meses se ha asociado con un mayor riesgo de recidivas5, 6, por lo que hasta ahora se ha recomendado mantener el tratamiento durante 9 meses. La situación actual puede, sin embargo, haber cambiado, como consecuencia de la mejor situación inmunológica que presentan los pacientes en la actualidad (en relación con las mejoras del tratamiento antirretroviral) y de la utilización de programas de tratamiento supervisado. Esto permite que pueda recomendarse (al igual que en inmunocompetentes) una duración total de 6 meses de tratamiento antituberculoso7 cuando:

— se puede garantizar el cumplimiento del tratamiento (tratamiento supervisado), y

— la respuesta clínica y microbiológica es adecuada, y

— se ha producido (o es previsible que se produzca) una buena recuperación inmunológica con el tratamiento antirretroviral.

El tratamiento directamente supervisado, que ha de considerarse como el estándar de tratamiento de la tuberculosis, debería ofrecerse al mayor número posible de pacientes con infección por VIH. Se debe garantizar, al menos, que todos los pacientes consumidores activos de drogas, indigentes, alcohólicos o con antecedentes de mal cumplimiento previo de un tratamiento antituberculoso o antirretroviral, queden incluidos en un programa de tratamiento directamente supervisado. Las pautas de tratamiento intermitente y las pautas de 6 meses sólo deberían utilizarse en programas de tratamiento directamente supervisado.

En todo caso, en estos pacientes se debe extremar el control y seguimiento de la respuesta a ambas infecciones, con revisiones al menos una vez al mes que incluyan valoración clínica, determinación del grado de adherencia a ambos tratamientos y determinación de bioquímica hepática (por el incremento del riesgo de hepatotoxicidad). La carga viral también ha de ser monitorizada más estrechamente (al mes de iniciar la coadministración de los tratamientos antituberculoso y antirretroviral, y luego cada 2-3 meses, para poder detectar precozmente posibles interferencias del tratamiento antituberculoso con el control del VIH).

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Pulido F, Iribarren JA, Kindelan JM, Moreno S. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones por micobacterias en pacientes con VIH/sida. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16 (Supl 1): 20-28.

2. Burman WJ, Gallicano K, Peloquin C. Therapeutic implications of drug interactions in the treatment of human immunodeficiency virusrelated tuberculosis. Clin Infect Dis 1999; 28: 419-30.

3. Pozniak Al, Miller R, Ormerod LP. The treatment of tuberculosis in HIV-infected persons. AIDS 1999, 13: 435-445.

4. Centers for Disease Control and prevention. Prevention and treatment of tuberculosis among patients enfected with human immunodeficiency virus: principles of therapy anf revised recommendations. MMWR 1998; 47(N.20): 1-58.

5. Pulido F, Peña JM, Rubio R, Moreno S, González J, Guijarro C, et al. Relapse of tuberculosis after treatment in human inmunodeficiency virus-infected patients. Arch Intern Med 997; 157: 227-32.

6. Perrïens JH, St. Louis ME, Mukadi YB, Brown C, Pringot J, Pouthier F, et al. Pulmonary tuberculosis in HIV-infected patiebnts Zaire. A controlled trial of treatment for either 6 or 12 months. N England J Med 1995; 332: 779-84.

7. Plan Nacional sobre el Sida. Control de la tuberculosis en relación con la epidemia de infección por VIH/SIDA. Junio, 1999.

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