EDITORIAL
Prisiones y Enfermedades Infecciosas
Por su propia definición, la prisión priva de libertad a las personas allí recluidas y por lo tanto, obliga a una convivencia estrecha y duradera. En esta situación de reclusión se encuentran unas 50.000 personas en nuestro país.
La permanencia en instituciones cerradas (hospitales, asilos, albergues, etc.) se ha considerado una circunstancia de riesgo para padecer enfermedades infecciosas. La prisión es también una institución cerrada, y por consiguiente, con riesgo incrementado de patología infecciosa. Pero además, acoge en su interior a una población con perfiles bien definidos: jóvenes en su mayoría, predominio de varones, clase social y cultural baja, escasos conocimientos higiénico-sanitarios, frecuentemente consumidores de drogas no legales, portadores de infección por VIH, etc. Este grupo de personas serán pués el reflejo del estado de salud de una franja social muy concreta.
No es de extrañar que en las instituciones penitenciarias la patología infecciosa asuma un papel prioritario: por su frecuencia, por su diversidad y por sus características específicas.
Así, por ejemplo, la incidencia de determinadas infecciones de la comunidad es mayor en prisiones. Entidades como la tuberculosis presentan una tasa de incidencia 20 veces mayor en prisiones que fuera de ellas. La infección por VIH supone un porcentaje del 20 al 40% de toda la población reclusa, muy por encima del esperado entre las personas en libertad. La evaluación del interno a su ingreso es frecuente fuente de detección de ETS, HVC, etc., etc.
Por otro lado, la transmisión de patología infectocontagiosa en prisiones es relativamente más fácil que fuera de ellas. Véanse las tasas de conversión tuberculínicas anuales en reclusos o la incidencia de seroconversiones para el VIH o HVC, o los siempre aparatosos episodios de pediculosis o escabiosis.
Y además pueden desarrollarse procesos característicos de las instituciones cerradas, con la aparición de patógenos multirresistentes y sus evoluciones epidémicas en brotes. Por ejemplo, de nuevo, la tuberculosis multirresistente (con brotes de alta morbi-mortalidad que ya se han presentado en varias prisiones de nuestro país), o la presencia de Estafilococo aureus meticilín resistente cada vez más frecuente, o la observación de otros patógenos multirresistentes menos usuales como Acinetobacer, Pseudomona o Cándida, etc., de difícil manejo.
Es lógico, pues, que la patología infecciosa, tanto por su incidencia como por su diversidad, ocupe un capítulo importante en el trabajo diario del equipo sanitario de prisiones. Por la misma razón, es imprescindible que se tengan actualizados los conocimientos en ese terreno de la medicina.
En este escenario, es muy interesante ver como se está progresando de una forma muy significativa en algunas parcelas. Por ejemplo, áreas como la atención integral al paciente VIH están desarrollándose de forma positiva e intensa en instituciones penitenciarias: prevención a través de programas de educación para la salud y minimización de riesgos; diagnóstico precoz con programas de evaluación al ingreso en prisión; autocuidado, consejo y asesoramiento; tratamiento antirretroviral, con elección de momento inicio y pauta más adecuada; evaluación de adherencia y cumplimentación, etc., etc., son conceptos y conocimientos cada vez más y mejor manejados. De forma similar, se ha convertido en una rutina el despistaje de tuberculosis, se ha incrementado significativamente su índice de sospecha clínica, se ha adquirido un mejor manejo del tratamiento farmacológico y de sus pautas de administración.
Partiendo de este camino recorrido, posiblemente también haya que mejorar en los próximos años en algunos otros aspectos: buscar evidencias clínicas de lo acertado o desacertado de cada una de nuestras decisiones (por ejemplo, para programas de intercambio de jeringuillas, programa de metadona, momento del comienzo de tratamiento antirretroviral, etc.); revisar campos relativamente olvidados como el diagnóstico precoz de determinados procesos, el diagnóstico y tratamiento de la HVC, etc.; y quizás actualizar otras áreas como la vigilancia epidemiológica y el diseño adecuado de estudios prospectivos con criterios científicos más rigurosos y exigentes en las distintas áreas de atención.
Las pautas de tratamiento en las distintas enfermedades infecciosas están ampliamente reseñadas en la bibliografía médica; sin embargo, su aplicación en el ámbito carcelario les confiere unas características particulares. Es bien conocido el beneficio del tratamiento antituberculoso directamente observado (TDO) éste es de fácil aplicabilidad y especialmente indicado en reclusos con tuberculosis, y su rentabilidad individual y de salud pública es innegable. Sin embargo, el tratamiento de otros procesos como el de la propia infección por el VIH, es mucho más complejo, dinámico y problemático: globalmente no parece justificado el TDO, es un tratamiento prolongado ("de por vida"), con recomendaciones rápidamente cambiantes y normalmente con un alto grado de incumplimiento (entre el 20 – 60% en la población no reclusa). En esta situación sería de gran ayuda disponer de guías clínicas actualizadas para instituciones penitenciarias, en las que también se evaluaran variables predictoras del posible incumplidor del TAR y así poder posponer o modificar la pauta de tratamiento. De igual manera, serían recomendables estudios rigurosos que analizaran el valor de nuevas técnicas, tales como los test de resistencia (genotípicos o fenotípicos) o la determinación de niveles de fármacos, que podrían estar disponibles en un futuro no lejano.
Aunque la prisión sea una institución cerrada, está ampliamente comunicada e influenciada de su entorno social. Por lo tanto, sería un error desligar la asistencia sanitaria en prisiones de la que se oferta para el resto de los ciudadanos de este país. Los pacientes atendidos por el equipo médico de prisiones son enfermos normalmente compartidos, antes o después, con atención primaria y con los servicios hospitalarios. Por lo tanto, parece necesaria una integración más real y concreta de la Sanidad Penitenciaria dentro del organigrama del Sistema Nacional de Salud.
La muy desgastada palabra "coordinación interniveles", tiene un significado especialmente importante en la Sanidad Penitenciaria. La gran movilidad de los reclusos, tanto por sus traslados de centros como por su frecuente puesta en libertad o reingreso, hace que sea imprescindible dotar al sistema de mayor agilidad de comunicación. Este aspecto tiene una especial relevancia en el terreno de las enfermedades infecciosas ya mencionadas.
Pieza fundamental en la medicina actual es la formación continuada. Esta no ha de basarse en la repetición de temas de la licenciatura, sino en la revisión actualizada de problemas concretos cercanos a nuestra práctica diaria. Los conocimientos en enfermedades infecciosas se encuentran en continua evolución y deben ser temas prioritarios en los programas de formación continuada. Instituciones Penitenciarias debería tener una especial sensibilidad para esta cuestión y estimular la adquisición y revisión de conocimientos en infecciones a través de cursos, talleres, sesiones monográficas y sesiones clínicas, multidisciplinares e interniveles. Posiblemente estas áreas de trabajo deberían conducir a la realización de protocolos de actuación comunes y consensuados con asistencia primaria y/o los servicios hospitalarios afectados.
Y dentro de esta mentalidad científica, necesitamos conocer mejor lo que hacemos, analizarlo en detalle, estudiar sus resultados, planificar mejoras en los programas vigentes y reevaluarlos en el tiempo.
Conociendo la realidad a la que nos ceñimos, será mucho más fácil el plantear programas de prevención y pautas de actuación en el diagnóstico precoz de las patologías más habituales. En este sentido es muy importante y representativo el propio Programa de Tuberculosis en Instituciones Penitenciarias que se presenta en esta reunión científica.
En esa misma línea, las discusiones científicas de las ponencias y de las comunicaciones presentadas en este III Congreso de la Sociedad de Medicina Penitenciaria sin duda estimularán a continuar trabajando en esa misma dirección.
José María Kindelán Jaquotot
Jefe de Sección de Enfermedades Infecciosas
Hospital Universitario Reina Sofía
Presidente del Comité Científico del
III Congreso Nacional de Sanidad Penitenciaria
Hospital Universitario Reina Sofía
Avda. Menéndez Pidal, s/n.
14004 – CORDOBA
Tfno: 957 - 011613
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