Situación actual de los tratamientos con metadona en prisión

E Álvaro*, M Vegue**

* C.I.S. Victoria Kent, Madrid.
** C.P. Madrid IV, Navalcarnero, Madrid.

 

1. INTRODUCCIÓN

El número de pacientes que reciben en España tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM) en prisión se ha incrementado notablemente en los últimos años. En 1998 recibieron metadona 16.283 pacientes, lo que supuso un incremento del 53,9% con respecto a 1997. Más del 40% de estos tratamientos fueron iniciados en ese año en el interior de los centros penitenciarios1. El 31 de diciembre de 1999 la prevalencia de internos en tratamiento con metadona era del 17% aproximadamente.

Pero a pesar de la relevancia de estos datos, hay que considerar que los TMM también han representado un importante cambio cualitativo, ya que han supuesto el desarrollo del modelo de reducción de daños y riesgos en la población reclusa drogodependiente, que se caracteriza entre otros principios, por presentar objetivos intermedios, considerar al paciente como individuo competente y establecer una relación horizontal de cooperación entre los usuarios y los profesionales. Este modelo busca mejorar la atracción hacia los recursos asistenciales y el nivel de retención. También contribuye a disminuir el deterioro de la salud, la conflictividad y la marginalización de los drogodependientes dentro de las cárceles.

La gran expansión de los TMM en Instituciones Penitenciarias se explica por su alta eficiencia2, por la necesidad de reducir la actividad delictiva3, y especialmente por su comprobada efectividad en la prevención de la infección por VIH4. Conviene recordar que pese al notable descenso de los casos de SIDA diagnosticados en prisión, que pasaron del 18,6 por mil internos en 1994 al 5,2 en 19985, los casos de SIDA asociados al uso intravenoso de drogas en España alcanzaban en 1998 el 59%, mientras que en prisión llegaron ese año al 90%6.

La Política Global relacionada con el fenómeno de las drogas puede originar entre otros efectos sociales el encarcelamiento de drogodependientes que al delinquir buscan los recursos con que adquirir la droga que precisan. El ingreso en prisión favorece a nivel individual la posibilidad de compartir jeringuillas entre los consumidores por vía venosa y las relaciones sexuales no protegidas, y en consecuencia se aumenta el riesgo de presentar infección por VIH y SIDA7. En esta situación la Política de Salud en las cárceles españolas, al orientarse a la reducción de daños y riesgos, ha posibilitado la puesta en marcha de TMM e intercambio de jeringuillas. En consecuencia, a pesar del alto porcentaje de infectados por VIH, España se encuentra entre los estados europeos que en mayor medida aplican las estrategias preventivas recomendadas por los organismos internacionales para el control de la infección por VIH en prisión8.

Distintos trabajos han evaluado los programas desarrollados en algunas prisiones9, 10, 11, después de ocho años de experiencia pretendemos aproximarnos a la situación actual de los TMM a través de la evaluación global de algunos determinantes de calidad. La calidad de un producto o servicio se define como el cumplimiento con las necesidades y expectativas del cliente. Si evaluar es medir, la calidad establece los criterios de medida, esto es, las propiedades inherentes al servicio que permiten apreciarlo. Es importante que la asistencia sanitaria sea de calidad, pues su ausencia representa un coste económico y social notable12. En la práctica, la mejor forma de acercarse al concepto de calidad es considerar los diferentes componentes que la integran, entre los que se encuentran la accesibilidad, la efectividad y la competencia profesional2.

 

 

2. EVALUACIÓN DE LOS TMM EN PRISIÓN

En la atención de salud se diferencian clásicamente tres componentes, estructura, proceso y resultado2. La estructura hace referencia a las características estables del proveedor de salud, y comprende los instrumentos y recursos humanos, físicos y financieros necesarios para proporcionar la atención. El proceso se define como la aplicación de los conocimientos previos para obtener resultados óptimos, y hace referencia a las actividades realizadas. Por último, el resultado es el cambio que se produce en la salud y que puede ser atribuido al antecedente de atención. La estructura puede evaluarse mediante el estudio de los recursos humanos y organizativos de los programas. Este tipo de información se facilita desde los centros penitenciarios al Servicio de Drogodependencias de la Subdirección General de Sanidad Penitenciaria en los "Cuestionarios de Evaluación de Programas de Mantenimiento con Metadona".

La información sobre el proceso se recoge en las "Fichas de Evaluación de los Programas de Drogas" que anualmente se remiten al Servicio de Drogodependencias. En la memoria anual de este Servicio hasta 1998 se señalaba por centro penitenciario y año el número total de pacientes en programas de mantenimiento con metadona y desde ese año la prevalencia de internos en tratamiento a 31 de diciembre. También resultaría de utilidad conocer por centro penitenciario y año, a fin de poder determinar la tendencia en el tiempo, otros datos como el número de pacientes atendidos según género, el porcentaje de altas voluntarias, expulsiones y fallecimientos, el porcentaje de usuarios en los diferentes rangos de dosis y el número de pacientes en lista de espera entre otros.

La variabilidad de la evolución espontánea de la drogodependencia y el efecto de factores difícilmente controlables que influyen en el comportamiento del paciente, como sucede con el encarcelamiento, hacen que resulte laborioso establecer una relación causal entre la atención y los cambios que se aprecian en la salud. En suma, la evaluación de los resultados, al necesitar complejos instrumentos para su estudio y largos períodos de seguimiento, resulta complicada.

 

 

3. ACCESIBILIDAD

Un tratamiento es accesible en la medida en que es fácil iniciarlo y mantenerlo. En consecuencia se entiende por accesibilidad la facilidad con que la población diana, a la que se dirige el programa de atención ofertado, puede recibir el tratamiento que necesita. Por tanto, en primer lugar es necesario conocer el tamaño de la población diana susceptible de tratamiento con metadona en prisión2. En la Estadística Sanitaria Mensual de Instituciones Penitenciarias se incluye desde enero de 2000 el indicador ingreso de drogodependiente13, definido como el número de internos ingresados en ese mes desde libertad refiriendo consumo habitual de heroína y/o cocaína. La fiabilidad de este indicador puede verse limitada al no haber precisado suficientemente qué se entiende por consumo habitual.

Además se sabe que en 1994 aproximadamente el 50% de las personas al ingreso en prisión tenían problemas de toxicomanía14, y que en 1998 el 36,1% de la población penitenciaria manifestó que era consumidora de heroína antes del ingreso15. Como en 1988 el 13,41% de la población reclusa recibía este tratamiento, se concluye que entre los consumidores de heroína al ingreso, el 37,1% se encontraba en tratamiento con metadona en ese año, un porcentaje importante si se tiene en cuenta que el consumo de drogas disminuye durante la reclusión16.

Por otro lado hay que considerar que los TMM en prisión se han extendido con rapidez. Así, a pesar del importante crecimiento que también han experimentado estos programas en la comunidad, el porcentaje de TMM en Instituciones Penitenciarias ha pasado del 3,7% del total de tratamientos realizados en España en 1994 al 20,5% en 1998. Por comunidades autónomas destaca Aragón y Castilla-La Mancha, donde recibieron TMM en prisión el 37,6% y el 36,8% respectivamente del total de usuarios de estos programas en 1998.

También puede señalarse que mientras que en 1998 en España el 40% de los usuarios de recursos para drogodependientes recibían esta modalidad de tratamiento, en Instituciones Penitenciarias el 69% de los pacientes eran atendidos en programas de mantenimiento con metadona. Además de todo lo expuesto, el estudio de la accesibilidad debe contemplar algunas características de los recursos, como son el tiempo de espera reducido o los horarios flexibles, y también aquellos aspectos profesionales que permiten una relación directa, fácil y agradable.

 

 

4. EFECTIVIDAD

Muchos estudios han demostrado la efectividad de las diferentes alternativas de tratamiento de las drogodependencias y de los TMM en particular17, 18. Por efectividad de un programa o servicio se entiende la probabilidad de obtener los objetivos previamente establecidos en condiciones de aplicabilidad normales. De forma general se admite que los objetivos de los TMM son los siguientes19.

• Disminuir el uso de heroína.

• Mejorar la adaptación familiar y laboral.

• Disminuir la morbilidad y mortalidad asociada al consumo, especialmente al reducir el riesgo de infección por VIH y las sobredosis.

• Disminuir las conductas delictivas y el encarcelamiento.

• Mejorar la calidad de vida.

Las cuatro primeras finalidades de los TMM pueden medirse con criterios de objetividad, pero la evaluación de la efectividad también requiere la valoración de indicadores subjetivos relacionados con la calidad de vida3, 20.

 

 

5. CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DE LOS TMM

La efectividad de los TMM se ha relacionado con la administración de dosis suficientes de metadona, con la oferta de atención psicosocial, con la admisión rápida con criterios amplios, con normativas de alta flexibles, con la adecuada duración del tratamiento y con los equipos terapéuticos estables, bien formados, accesibles y con actitudes positivas hacia los adictos y los TMM21.

Para conocer las características estructurales y aspectos funcionales de los TMM en prisión que se relacionan con una mayor efectividad de las prácticas terapéuticas, se realizó un estudio descriptivo a partir de la información obtenida mediante un cuestionario autocontestado que fue remitido por correo a sesenta y nueve centros penitenciarios. Los cuestionarios se enviaron el 3 de mayo de 2000 y se cerró la recogida el 6 de junio de ese año.

Las preguntas fueron seleccionadas del cuestionario que se elaboró por el Instituto Municipal de Investigación Médica de Barcelona para el estudio de los centros de TMM en España en los años 1994 y 199722, 23. Estas preguntas se agruparon en seis apartados: perfil de los profesionales que trabajan en los TMM, admisión de los pacientes, servicios ofertados, dosis, objetivo del tratamiento y criterios de inclusión y exclusión.

Se recibieron 34 cuestionarios cumplimentados, lo que corresponde a una tasa de respuesta del 49,3%. El análisis de datos se realizó aplicando los mismos criterios para la definición de variables que se utilizaron en el estudio de 1997, a fin de posibilitar la comparación de los resultados. Los cuestionarios fueron contestados por el coordinador o responsable del programa, que en el 94% de los casos era un médico no psiquiatra. En un programa el responsable era un psicólogo y en otro un criminólogo.

En la parte superior de la tabla I se recogen las características estructurales de los TMM en prisión en el año 2000, comparando sus resultados con los obtenidos en los estudios realizados en los centros de tratamiento de toda España, incluidos los centros penitenciarios, en los años 1994 y 1997. Se aprecia que los TMM en los centros penitenciarios se orientan en mayor medida hacia actividades sanitarias.

En la parte inferior de la tabla I aparecen los indicadores funcionales de los TMM en las cárceles en el año 2000, comparando sus resultados con los encontrados en los centros de tratamiento de toda España en los años 1994 y 1997, y de forma separada en los centros penitenciarios en el año 1997.

Considerando tanto las características funcionales como estructurales, sin tener en cuenta el indicador "tratamiento de bajo umbral", de un máximo posible de 18 criterios, la media de indicadores de efectividad encontrados en los TMM en las cárceles en el año 2000 fue 12,1.

En la tabla II se observa como en el año 2000 los criterios de efectividad en prisión han mejorado en relación con las normativas de inclusión, que fueron consideradas amplias en el 19% de los casos en 1997 y ahora lo son en un 37%. Los criterios de inclusión fueron valorados de 0 a 9 puntos, y recibieron la puntuación media mayor el embarazo con 7,3 puntos, la patología orgánica grave con 7,1 puntos, el SIDA con 6,8 puntos, el fracaso en tratamientos anteriores con 6,4 puntos y la serología positiva de VIH con 6,2 puntos.

La admisión de los pacientes se producía en el 27% de los casos directamente si había plazas disponibles, en otro 27% se precisaba la aprobación previa de todo el equipo terapéutico del programa, en el 34% era necesaria la valoración por el G.A.D. (Grupo de Atención a Drogodependientes), y en el 6% de los casos la inclusión dependía de la Junta del Tratamiento o de un Equipo Técnico de la prisión.

En relación con los criterios de exclusión también se han producido avances, ya que si en año 1997 se consideraron restrictivos el 78% de los programas, ahora lo son el 67%. Entre los criterios de exclusión, que también se puntuaban de 0 a 9, el tráfico de metadona recibió la mayor valoración, con 7,8 puntos.

El consumo de opiáceos se valoró con 5,2 puntos y el de otras drogas ilegales con 4,5 puntos. En el año 1997 el 16% de las prisiones facilitaban dosis medias de metadona inferiores a 60 mgrs/día, en el año 2000 sólo el 7% de los centros las dispensaban. La dosis media diaria de metadona en el año 2000 fue 71,2 mgrs/día.

 

 

6. COMPETENCIA PROFESIONAL

El elemento humano en la prestación de servicios es fundamental9. La efectividad de los programas de metadona se condiciona por las diferentes concepciones que tienen de los TMM los profesionales que trabajan en los recursos asistenciales24. Para la medida de las actitudes y conocimientos de los clínicos responsables de estos tratamientos se han utilizado un conjunto de escalas cortas25, cuya fiabilidad y consistencia interna en su versión española ha sido evaluada26. Junto al cuestionario para la evaluación de los TMM en prisión se remitió a los responsables de los programas dos de esas escalas, que en el escrito introductorio fueron presentadas como una "encuesta de opinión" a fin de no inducir un posicionamiento a priori.

Mediante una escala analógico-numérica autoadministrada de 14 items se estudiaron las actitudes y creencias para conocer la disposición del profesional dentro de la concepción de los TMM denominada como "orientación a la abstinencia". Los conocimientos sobre los TMM se evaluaron mediante una escala categorial dicotómica autoadministrada formada por 12 items.

Participaron en el estudio 34 profesionales, lo que supuso un porcentaje de respuesta del 49,3%. La escala de evaluación de la orientación a la abstinencia, que tiene un rango de puntuaciones totales posibles entre 14 y 70, presentó una puntuación media de 34, rango entre 21 y 45, lo que indica que las intervenciones que realizaban estos profesionales no se orientaban a la abstinencia.

El cuestionario de valoración de conocimientos sobre tratamiento con metadona presentó un porcentaje medio de aciertos de 9,8, rango entre 5 y 12, que corresponde a un 82,1% de respuestas acertadas, lo que indica un nivel de conocimientos aceptable considerando que el 94% de los que responden son médicos. Alcanzaron mayor puntuación los responsables de centros con criterios de inclusión y exclusión flexibles. La pregunta que recibe más respuestas erróneas es la segunda, al señalar el 59% que la abstinencia de metadona es claramente peor que la abstinencia de heroína.

 

 

7. DISCUSIÓN

1. La información facilitada desde las prisiones al Servicio de Drogodependencias de la Subdirección General de Sanidad Penitenciaria permite elaborar indicadores útiles para monitorizar algunos aspectos relacionados con la calidad de los TMM.

2. La baja tasa de respuesta a los cuestionarios enviados para la realización del trabajo presentado necesariamente limita la representatividad de los resultados. Las actitudes y conocimientos de los coordinadores de los programas no tienen porqué coincidir con el resto de profesionales que participan en los TMM. Los avances observados en relación con la estructura de los programas no garantizan los resultados ni permiten determinar la efectividad real de los TMM ya que para ello se precisa una evaluación más compleja.

3. Las características estructurales de los TMM reflejan que los equipos de atención primaria de la prisión mantienen el nivel de implicación mayor en el desarrollo de estos programas. Todavía es escasa la participación de otros recursos penitenciarios y extrapenitenciarios.

4. Las características funcionales han mejorado globalmente respecto al año 1997. Pese a que las normas de inclusión son más amplias, siguen recibiendo mayor puntuación los criterios paliativos en comparación con otros menos valorados como la serología negativa al VIH o la simple demanda del paciente. El consumo de opiáceos y de otras drogas ilegales se sigue valorando entre los criterios de expulsión, lo que sugiere que en la práctica se mantiene todavía en parte una actitud restrictiva orientada a la abstinencia.

5. La dosis de metadona se encuentran por encima de la dosis mínima efectiva. El conocimiento de la dosis y de sus modificaciones, y la posibilidad de influir en el ajuste de ésta refleja un buen nivel de implicación de los pacientes en el tratamiento.

6. Las actitudes y conocimientos de los responsables de los programas evaluados favorecen la calidad de los TMM en prisión.

 

 

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