Programa de prevención y control de la Tuberculosis en el medio penitenciario
P Hernando
Área de Salud Pública. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria.
1. INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es un problema de salud pública cuya incidencia es mayor en los centros penitenciarios que en la población general. Esto se debe tanto al carácter de institución cerrada, donde la convivencia es estrecha, lo que facilita la transmisión aérea, como a las características de la población que ingresa en los centros, con un nivel de infección más elevado y más factores de riesgo de desarrollar la enfermedad una vez infectados que en la población general.
Entre los factores de riesgo de desarrollar tuberculosis dos de ellos, que con frecuencia van asociados, destacan por su elevada prevalencia: son la infección por el VIH y el ser usuario de drogas inyectadas (UDI).
Según el Estudio Transversal sobre Sanidad Penitenciaria realizado el 22 de junio de 1998, la prevalencia de infectados por VIH está alrededor del 20%, y un 18,2% de los internos manifiestan ser usuarios de drogas inyectadas en su último ingreso en prisión (tabla I).
En cuanto al número de casos de tuberculosis diagnosticados en prisión, desde el año 1996, y sobre todo en el año 1998, se produce un descenso de la enfermedad en los centros. En 1997 la tasa por mil internos fue de 13,4; en 1998 ha pasado a ser de 8,2. Los datos, aún provisionales, de 1999 también muestran un descenso en el número de casos, si bien no tan acusado como en el año precedente.
Ese descenso se produce sobre todo a expensas de los casos en pacientes que son VIH positivos. Así, en 1998 el descenso global de casos respecto al año anterior fue de un 36,6%, pero en los casos con infección por VIH fue del 44,2%, mientras que en los VIH negativos tan sólo fue del 23,3%. La mayor eficacia y cobertura de los nuevos tratamientos antirretrovirales son sin duda los responsables de este descenso de los casos de enfermedad.
2. ANTECEDENTES
Desde hace 10 años se vienen desarrollando en los centros penitenciarios actividades de prevención y control de la tuberculosis enmarcadas dentro de un programa específico. Este Programa ha dirigido los esfuerzos a detectar infección tuberculosa cuando una persona ingresaba en prisión. Una vez detectada la infección se realizaban una serie de pruebas dirigidas a descartar que tuviera enfermedad tuberculosa activa, y si ésta era descartada se planteaba la indicación de quimioprofilaxis. Los casos detectados eran puestos en tratamiento directamente observado (TDO). Si se detectaban casos infecciosos, se realizaba estudio de contactos.
El screening se repetía con periodicidad semestral/ anual en aquellos casos que al ingreso eran Mantoux negativo, según estuvieran o no infectados por el VIH.
La reformulación del nuevo Programa de Prevención y Control se centra en desarrollar la estrategia clásica basada en la búsqueda activa de casos a través de la detección precoz de los síntomas de la TB, y en la priorización de las actividades según los riesgos de padecer o de desarrollar enfermedad. Esta priorización debe hacer que en situaciones de conflicto en la asignación de recursos, no se desarrollen o se pongan en marcha actividades que puedan ir en detrimento de otras de mayor trascendencia para la consecución de los objetivos.
Este planteamiento se ha hecho partiendo de la base de la existencia de una serie de factores que comprometen el éxito de la estrategia previa, basada en el screening con PPD, para conseguir los objetivos esenciales de un programa de TB, es decir: diagnóstico precoz y tratamiento directamente observado de los casos, estudio de contactos y administración de quimioprofilaxis en función del riesgo de desarrollar enfermedad.
Los siguientes factores determinan que la estrategia basada en el screening con PPD no sea la adecuada para detectar precozmente casos de tuberculosis.
Más de un 30% de los internos al ingreso en prisión y más del 50% de los presentes en los centros son PPD+, y por tanto el screening con PPD no es una estrategia eficiente de detectar enfermedad: Genera una gran cantidad de pruebas complementarias con escaso rendimiento respecto a la detección de casos, con el hecho añadido de que la realización de pruebas diagnósticas sin que exista sospecha clínica aumenta la proporción de resultados falsos positivos.
Según la bibliografía, entre un 10 y un 25 % de los casos de enfermedad tuberculosa son PPD–. Esta situación es más frecuente en los pacientes con infección por VIH. Las pruebas de detección de anergia no están estandarizadas y en la actualidad se consideran de escasa fiabilidad y no se recomiendan. Por lo tanto, hay una proporción importante de casos de enfermedad activa que pueden pasar la criba del PPD sin ser detectados.
Los internos que ingresan sin infección tienen un riesgo creciente de contraerla y de enfermar a medida que transcurre su estancia en prisión. La repetición del PPD, cuando resulta negativo, a los seis meses o al año (según sea su situación frente al VIH), no garantiza el diagnóstico precoz. Asimismo, los internos con PPD+ pueden desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida y además pueden estar expuestos a nuevas reinfecciones.
3. OBJETIVOS DEL PROGRAMA
3.1. El objetivo general del programa es disminuir la incidencia de la enfermedad tuberculosa y evitar la aparición de resistencias. Este objetivo general se desglosa en una serie de objetivos específicos.
3.2. Objetivos específicos
3.2.1. Mejorar la precocidad en el diagnóstico
• Identificar y tratar al menos al 95% de los casos con TB pulmonar BK+ en menos de 5 semanas tras el inicio de los síntomas.
• Realizar valoración clínica orientada a descartar TB al menos en el 95% de los ingresos / reingresos de libertad en las primeras 24 horas tras el ingreso.
• Alcanzar una cobertura superior al 90% en las revisiones clínicas programadas de los pacientes VIH+.
• Realizar censo de contactos en el 100% de los casos con TB pulmonar BK+. Estudiar al 100% de los contactos del grupo A (alto riesgo) de pacientes BK+, y al menos al 80% de los del grupo B (bajo riesgo), según el censo que se haya elaborado.
• Notificar a los Servicios de Salud Pública de las CCAA los contactos extrapenitenciarios cuando proceda (visitas, familiares...).
3.2.2. Asegurar el tratamiento adecuado, su continuidad y finalización.
3.2.3. Administrar TDO al 100% de los enfermos de TB mientras permanecen en prisión.
3.2.4. Comunicar a los servicios de salud pública de las CCAA la información necesaria para el seguimiento de los tratamientos en más del 95% de los casos que salgan en libertad.
3.2.5. Poner en marcha en cada centro un programa de educación sanitaria sobre TB. El programa deberá incluir información básica sobre TB, síntomas por los que se debe acudir a consulta e importancia de realizar los tratamientos que se les indiquen en relación con la enfermedad o con su prevención.
3.2.6. Mejorar la cobertura de la prueba de tuberculina.
3.3. Realizar Mantoux al menos al 80% de los primeros ingresos que permanezcan un mínimo de 15 días en prisión, dentro del primer mes del ingreso.
3.4. Alcanzar una cobertura global de Mantoux superior al 70%. En el caso de los VIH+ superior al 85% y en los VIH superior al 65%.
4. MEJORAR LA COBERTURA DE LA QUIMIOPROFILAXIS
4.1. Alcanzar una cobertura de quimioprofilaxis (QMP) superior al 60% para los internos VIH+ y PPD+.
4.2. Conseguir que finalicen la QMP al menos el 85% de los pacientes VIH+ y el 75% de los VIH a quienes se les instaura, descontados los que se van en libertad o conducción mientras la están realizando.
5. MEJORAR LOS REGISTROS DE LA INFORMACIÓN
5.1. Notificar de forma individualizada a la SGSP y a los servicios de salud pública de las CCAA el 100% de los casos diagnosticados, utilizando la hoja de registro establecida a tal efecto.
5.2. Cumplimentar y mantener al día todos los formularios relativos a TB del SANIT, así como el correspondiente a serología frente a VIH.
5.3. Cumplimentar adecuadamente la hoja de conducción, tanto en el centro de origen como en los de tránsito, de todos los pacientes en tratamiento o en QMP.
6. ESTRATEGIA PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS
Para conseguir el objetivo básico de reducir la transmisión del bacilo a través del diagnóstico precoz de los casos, es necesario realizar una búsqueda activa de casos mediante el screening sistemático de los síntomas en internos y en situaciones de mayor riesgo. Los momentos más adecuados para realizar este screening son:
• En la consulta de ingresos.
• En la consulta periódica programada para los internos con factores de riesgo de padecer TB. Esta consulta se establece como mínimo mensual para los internos con VIH, y bimensual para los internos con otros factores de riesgo (convertores recientes que no hayan realizado quimioprofilaxis, UDIs VIH –, diabéticos).
• En los contactos de un caso infeccioso. Asimismo es necesario mantener un elevado índice de sospecha ante síntomas compatibles con TB en la consulta a demanda, solicitando las pruebas complementarias pertinentes para confirmar o descartar el diagnóstico, y en las consultas progamadas semestrales de los internos sin otros factores de riesgo. La realización de educación sanitaria a los internos para que reconozcan los síntomas de la tuberculosis y consulten sin demora si los presentan; es esencial en la estrategia de detección precoz. Del mismo modo debe realizarse para conseguir una mejor identificación de los contactos, una mejor aceptación de las pruebas diagnósticas (PPD, test VIH...), y una buena adherencia al tratamiento o quimioprofilaxis.
Las pautas generales de actuación se exponen en los algoritmos 1 y 2, según que el paciente presente o no síntomas compatibles con TB.
7. ESCALA DE PRIORIDADES
Las prioridades que se establecen son, por este orden:
1.º Búsqueda activa de casos, educación sanitaria e investigación de los internos con clínica compatible con TB, con objeto de mejorar la precocidad del diagnóstico. Aislamiento respiratorio durante el periodo infeccioso. Administración de tratamiento directamente observado a todos los enfermos. Comunicación a los servicios extrapenitenciarios de la salida en libertad de internos en tratamiento.
2.º Investigación en los contactos próximos a cada caso bacilífero de la situación frente a la enfermedad/ infección y administración de QMP si procede. Comunicación a los responsables sanitarios comunitarios de los posibles contactos extrapenitenciarios durante el tiempo que el interno ha sido infeccioso.
3.º Mantenimiento de una elevada cobertura de realización del PPD, tanto al ingreso como durante la estancia en prisión.
4.º Administración de QMP. Los candidatos a recibir QMP están a su vez ordenados según un orden de prioridad en función del riesgo que tienen de desarrollar la enfermedad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Dirección General de II.PP. Subdirección General de Sanidad. Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en el medio Penitenciario. Madrid, junio 2000 (en prensa).
2. Dirección General de Instituciones Penitenciarias. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria: Estudio transversal sobre Sanidad Penitenciaria, 22 de junio de 1998. Documento interno.
3. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria / Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida: Programa de Prevención y Control de la Infección por VIH en el Medio Penitenciario, febrero 2000.
4. Consejo Asesor Clínico del Plan Nacional sobre el SIDA: Control de la tuberculosis en relación con la epidemia de infección por VIH/SIDA. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional sobre el SIDA. Recomendaciones del Consejo Asesor Clínico del Plan Nacional sobre el SIDA, nº 14, junio 1999.
5. American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention: Targeted tuberculintesting and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000 Apr; 161 (4 Pt 2): S221-47.
6. American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention: Diagnostic Standarsand clasification of Tuberculosis in Adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000 Apr; 161 pp. 1376-1395.
7. Bureau of Tuberculosis Control, New York City Department of Health: Clinical Policies and Protocols. 3ª edición, junio 1999.
8. Havlir DV, Barnes PF: Tuberculosis in patients with Human Immunodeficiency Virus infection. New Engl of Med, 340 (5): 367-373, 1999
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