La situación mundial de la TBC: retos para el nuevo siglo
M Raviglione
Unidad de Vigilancia Epidemiológica y Enfermedades Respiratorias.
Programa Global de Tuberculosis. OMS. Ginebra.
Este trabajo pretende definir la situación mundial de la tuberculosis (TBC), contemplando los logros de los esfuerzos hacia el control de la TBC. También estudiará los retos actuales al control de la TBC, incluyendo el VIH, la TBC resistente a múltiples drogas (TBC-RMD), y varias deficiencias del sistema sanitario, incluyendo el difícil problema de integrar las actividades sanitarias de las prisiones con las de la población en general.
Anualmente, la OMS envía formularios de recopilación de datos a 212 países y territorios pidiendo información sobre el número de casos y los resultados de los tratamientos para pacientes registrados el año anterior, y la política de control de la TBC adoptada. La puesta en práctica de la estrategia de control de la TBC recomendada por la OMS (Tratamiento Directamente Observado, Plazo Corto, o TDOP) es evaluada minuciosamente. Los países están clasificados según su nivel de aplicación del TDOP y, para aquellos que no lo utilizan, el ritmo de número de casos. El rendimiento de los programas nacionales del TBC (PNTs) es evaluado por medio de la detección de casos y de los indicadores de resultados de tratamientos y su tendencia.
La información disponible más reciente son cifras de 1998 y resultados de tratamientos para casos registrados en 1997. En 1999, 189 países y territorios (el 98% de la población mundial) notificaron a la OMS. De ellos, 119 utilizaron el TDOP. Sin embargo, el progreso de la aplicación del TDOP ha sido lento en países con una gran incidencia. En 1998, 3,6 millones de casos de TBC fueron registrados en el mundo, de los cuales 1,4 lo fueron en "zonas TDOP". En 1998, alrededor del 21% de casos infecciosos de TBC fueron tratados con el sistema TDOP, lo que supone un progreso del 10% con respecto a 1995; pero insuficiente para alcanzar rápidamente los objetivos globales. En "zonas TDOP", el éxito del tratamiento era del 78%. De los 22 países con incidencias más altas, Vietnam y Perú tienen los programas con mayor éxito, mientras que en varios países importantes como Brasil, Indonesia, Pakistán y Rusia, se ha observado poco progreso por culpa de la extensión y de la gravedad del problema.
Las razones del lento progreso de la expansión del control eficaz de la TBC fueron estudiadas durante la reunión de Londres, en 1998. Como problemas primordiales, se identificaron la voluntad política y la dedicación por parte de los gobiernos. Observamos como consecuencias la falta de recursos económicos, los recursos humanos no cualificados y grandes faltas en los sistemas sanitarios (baja participación de la comunidad, deficiencias en los servicios periféricos de salud y falta de participación de los médicos privados). Además y en algunos casos, existen dos problemas epidemiológicos importantes; a saber, el VIH, y la aparición y propagación de la TBC-RMD.
La OMS calcula que más de 11 millones de individuos están actualmente co-infectados por la TBC y el VIH, y que 8 millones de ellos viven en África subsahariana. Estos individuos corren un riesgo extremadamente alto de desarrollar una TBC activa. Las consecuencias de esta situación pueden reflejarse en el rápido crecimiento del número de casos en muchos países africanos. La TBC y el VIH también representan cada vez más un problema en el sudeste asiático. El objetivo para el siglo XXI es integrar las actividades de control de la TBC y del VIH/SIDA, logrando un mayor uso de los VCT (centros de terapia y de pruebas voluntarias), propuestas de revisiones para la TBC y terapia preventiva, el uso de antibióticos profilácticos, evitando bacteriemias, y del HAART para restaurar la imunocompetencia.
El proyecto sobre la resistencia a medicamentos OMS/IUATLD identificó escenarios donde la TBCRMD es común. Estas "zonas calientes" incluyen los países bálticos, partes de Rusia, India y China, Irán y República Dominicana. Dado que la TBC-RMD sólo responde parcialmente al tratamiento estándar de la TBC, hay una necesidad de utilizar drogas caras de segunda generación, no asequibles para la mayoría de las "zonas calientes". La epidemia de TBC-RMD en la antigua Unión Soviética, resultado de la crisis socioeconómica en esta región, es una amenaza para el mundo entero. Se hace por lo tanto una llamada a la Comunidad Internacional para que intervenga rápidamente. El objetivo para el siglo XXI es garantizar la aplicación de la gestión de la TBC-RMD donde sea necesaria, e impedir que surjan nuevas TBC-RMD mediante un control eficaz.
Reforzar los sistemas sanitarios requiere una contribución de la comunidad encargada de supervisar la TBC para que el tratamiento esté al alcance económico de todo el que lo necesite. Un enfoque más integrado y racional sobre el paciente respiratorio-sintomático también es una prioridad para incrementar la detección y facilitar el tratamiento; hay que probar y poner en marcha instrumentos clínicos rentables para los trabajadores de atención primaria.
La participación de médicos privados en los esfuerzos hacia un control de la TBC, especialmente en el sudeste de Asia, también es fundamental para garantizar la coordinación y mejorar el acceso a la atención médica en general. Finalmente, hay pruebas de que importantes números de presos en muchos países, particularmente los de la antigua Unión Soviética, están infectados por la TBC o tienen enfermedades activas que son a menudo resistentes a varios medicamentos. También hay pruebas de que el control de la TBC en prisiones es insuficiente y pocas veces coordinado con el control destinado al público en general. Por lo tanto, es urgente integrar servicios con el objetivo de lograr un control eficaz de la TBC sea donde sea. Se necesita un amplio paquete de intervenciones médicas y administrativas que permita un buen funcionamiento de los servicios, y que se instalasen medidas de aislamiento.
Por consiguiente, ¿cuál es el legado para quienes trabajan sobre la TBC en los próximos años? Las buenas noticias son que hay 119 países que han adoptado el TDOP, lo que demuestra un claro avance, aunque muchos de ellos aún no lo han puesto del todo en práctica. También estamos experimentando un movimiento mundial sobre el control de la TBC sin precedentes, que debería conducir a los países a adoptar mejores medidas. Sin embargo hay mensajes negativos: el abandono es todavía importante en muchos países: TBC/VIH en África y Asia no están resueltos y requieren un enfoque más amplio que el TDOP básico, persiguiendo la integración operacional entre el control de la TBC y el control del VIH; en algunos países, la TBC-RMD se está y también requiere innovaciones importantes. A menudo los sistemas sanitarios están demasiado subdesarrollados para aguantar el creciente problema de la TBC. Por último, pero no por eso menos importante, no han aparecido ningunos instrumentos nuevos que pudiesen cambiar radicalmente el control de la TBC.
Con relación a este legado, hay que poner en práctica una amplia estrategia de control de la TBC, bien apoyada y sostenible, y extenderla rápidamente por todas las naciones con alta incidencia y en todos los países de igual manera. Hay que enfrentarse a los retos de VIH, TBC-RDM y fortalecer los sistemas sanitarios, incluyendo aquellos en prisiones, y encontrar soluciones. En conclusión, hay que atacar a la TBC desde todos los frentes. Así una coalición amplia de gobiernos, ONGs, donantes, una variedad de agencias e instituciones de investigación tienen que trabajar juntos para que se pueda luchar contra la TBC de forma efectiva y constante.
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The global TB situation: challenges in the new century
M Raviglione
Unidad de Vigilancia Epidemiológica y Enfermedades Respiratorias.
Programa Global de Tuberculosis. OMS. Ginebra.
This paper will describe the tuberculosis (TB) situation worldwide, looking at achievements of TB control efforts. It will also review the current challenges to TB control, including HIV, multi-drug resistant TB (MDR-TB), and a number of deficiencies of the health system, including the difficult problem of integrating prison health activities with those for the general population.
Annually, WHO sends data collection forms to 212 countries and territories requesting information on case notifications for the previous year, treatment results for patients registered the year before, and the TB control policy adopted in the country. The adoption of the TB control strategy recommended by WHO (Directly Observed Treatment, Short-Course, or DOTS) is carefully assessed. Countries are categorized based on the degree of DOTS implementation and, for those not implementing DOTS, the case notification rate. The performance of national TB programs (NTPs) is assessed using case detection and treatment outcome indicators and their trends.
The most recent data available refer to notifications in 1998 and treatment results for cases registered in 1997. In 1999, 189 countries and territories (98% of the global population) reported to WHO. Of them, 119 implemented DOTS. However, the progress in DOTS implementation in high burden countries has been slow. In 1998, 3.6 million TB cases were notified in the world, of which 1.4 million were from DOTS areas. About 21% of all estimated infectious TB cases were treated under DOTS in 1998, which is a progress from 10% in 1995, but an insufficient one to achieve the global targets rapidly. In DOTS areas, treatment success was 78% for the 1997 cohort. Among the 22 top burden countries, Vietnam and Peru have the most successful programs in the world, while little progress is seen in many large countries such as Brazil, Indonesia, Pakistan and Russia, relative to the extent and severity of the problem in such countries.
The reasons for this slow progress in expansion of good TB control were examined in a meeting in London in 1998. Political will and commitment by governments were identified as the top problems. The consequences are lack of financial resources, insufficiently skilled human resources, and major weaknesses of health systems. The latter includes little participation of the community, deficiency within the peripheral health services and lack of involvement of private practitioners. In addition to these, two major epidemiological problems exist in some settings: the HIV epidemic, and the emergence and spread of MDR-TB.
WHO estimates that more than 11 million individuals are currently co-infected with TB and HIV, and 8 million of them are in sub-Saharan Africa. These individuals are at extremely high risk of developing active TB. The consequences of this situation are seen in terms of dramatic increases in case notifications in many African countries. TB/HIV is also increasingly a problem in Southeast Asia. The vision for the 21st century is to integrate TB and HIV/AIDS control activities, achieving increased use of VCTs (voluntary counseling and testing centres), offer of screening for TB and preventive therapy, use of prophylactic antibiotics preventing bacteremias and of HAART to restore immunocompetence.
The WHO/IUATLD project on drug resistance surveillance identified settings where MDR-TB is common. These "hot-spots" include the Baltic countries, parts of Russia, India and China, Iran and the Dominican Republic. Since MDR-TB can only respond partially to standard TB treatment, there is a need to use the expensive second-line drugs which are not affordable in most of the "hot-spots". The MDR-TB epidemic in the former Soviet Union, which is the result of the socio-economic crisis of this region, is a threat to the entire world. Therefore, the international community is called to intervene rapidly. The vision for the 21st century is to ensure that MDR-TB management can be implemented safely and effectively where it is needed and that further MDR-TB creation is prevented by effective control.
Strengthening of health systems requires increased community contribution to TB care in order to make treatment accessible to all in need. A more integrated and rational approach to the respiratory symptomatic patient is also a priority to increase detection and facilitate treatment; cost-effective clinical tools for primary care multi-purpose health workers need to be tested and implemented. The involvement of private practitioners in TB control efforts, especially in South-East Asia, is also crucial to guarantee coordination and improve access to care at all levels. Finally, there is evidence of huge numbers of prisoners in many countries, especially those of the former USSR, who are infected with TB or have active disease, often multidrug-resistant. There is also evidence that TB control in prisons is weak and rarely coordinated with that for the general population. Therefore, it is urgent to integrate services in order to achieve effective TB control everywhere. A comprehensive package of medical and administrative interventions is needed which would allow services to run effectively and isolation measures to be put in place.
Thus, what is the legacy for those who will be working on TB in the future years? The good messages are that there are 119 countries adopting DOTS, showing a clear progress, although many have not yet fully implemented it. Also, we have an unprecedented global movement on TB control, which should lead to better action in countries. However, there are also bad messages: neglect is still major in many countries; TB/HIV in Africa and Asia is unresolved and requires a wider approach than basic DOTS, pursuing operational integration between TB control and HIV care; MDR-TB is spreading in some countries and also requires major innovations. Health systems are often too poorly developed to be able to cope with a growing TB problem. And, last but not least, for decades there have been no new tools that may dramatically change TB control.
In view of this legacy, a sound TB control strategy, well supported and sustainable, needs to be implemented widely and expanded rapidly in high burden countries and in all countries alike. The challenges of HIV, MDR-TB and strengthening health systems, including those in prisons, must be faced and solutions found. In conclusion, TB must be targeted from all viewpoints. Thus, a broad coalition of governments, NGOs, donors, a variety of agencies, and research institutions need to work together if TB is to be fought effectively and in a sustainable manner.
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