Hepatitis por virus C. Pautas actuales de tratamiento
J J Sánchez Ruano
Servicio de Ap. Digestivo. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
RESUMEN
El tratamiento de la hepatitis crónica por virus C ha experimentado un gran avance en los pocos años que han transcurrido desde el descubrimiento del genoma de dicho virus en 1989 y desde los primeros resultados obtenidos con el interferón hasta la actualidad, habiéndose multiplicado prácticamente por 5 el porcentaje de respuesta sostenida que conseguimos en estos pacientes con la terapia combinada con interferón pegilado y ribavirina, por lo que ya quedan lejos aquellos resultados que superaban difícilmente el 10% de respuesta sostenida y que hacían poco atractivo el tratamiento de estos enfermos. En la actualidad las cifras en torno al 60% de respuesta sostenida, aunque lejos aún de las deseables permiten iniciar los tratamientos con mayor esperanza y estimulan a ser menos reticentes a la hora de indicarlos. No obstante la obtención de fármacos de más cómoda administración, menores efectos secundarios y mayor eficacia especialmente en los grupos más rebeldes a los tratamientos actuales, sigue siendo un objetivo aún lejos de lograrse.
Palabras clave: Hepatitis C. Prisión. Interferón..
THE HEPATITIS C VIRUS: CRITERIA FOR PRESENT TREATMENT
ABSTRACT
The treatment of chronic hepatitis C has undergone great advances in the years that have passed since the discovery of the C virus genome in 1989. The initial results obtained with interferon therapy have increased and maintained responses have multiplied almost by five thanks to therapy combined with pegylated interferons and ribavirin. These figures are a positive contrast to the period when maintained response results rarely rose above 10% and consequently made this type of treatment an unattractive prospect for patients. Although the current figure for maintained response stands at approximately 60%, which is by no mean ideal, it does encourage the specialist to be less reluctant to initiate this course of treatment and to do so with greater hope of success. However, there is one objective that is still pending and that still shows few signs of being achieved: the need for more effective medications that can be taken with less discomfort and with fewer side effects, especially for those groups who are most inclined to resist present types of treatment.
Key words: Hepatitis C. Prison. Interferon.
INTRODUCCIÓN
Desde el descubrimiento de su genoma en 1989, la infección por el virus C de la hepatitis se ha convertido en un problema de salud pública de gran magnitud, estimando la Organización Mundial de la Salud que más de 170 millones de personas están infectados por este virus en el mundo1, afectando por tanto al 1-2% de la población mundial, variando la tasa de prevalencia desde el 0,01-0,02% en los países del norte de Europa, hasta el 20% en algunas áreas de África. En España nos encontramos en una zona de prevalencia media afectando al 0,5-2% de la población, lo que supone que podrían existir más de 400.000 personas infectadas por el virus C en nuestro país. En la población penitenciaria este problema es aún mayor, al verse afectada cerca del 50% de la misma.
El virus de la hepatitis C presenta una alta variabilidad genómica, habiendo sido clasificado en 6 genotipos mayores (1-6), más de 30 subtipos (1a, 1b, 2a, 2b, …), e incluso dentro de una persona infectada, algunas cepas del virus son capaces de cambiar una pequeña parte de su genoma (<2%) constituyendo las denominadas quiasiespecies. Esta capacidad para variar de forma rápida y continua parece ser la causa de la dificultad para ser eliminado del organismo, con un elevado paso a la cronicidad, de su resistencia a los tratamientos y de la incapacidad hasta el momento de haber conseguido una vacuna eficaz frente al mismo.
Su vía principal de transmisión es la parenteral, a través de sangre y hemoderivados o material sanitario y no sanitario contaminados, siendo por tanto los grupos de riesgo para padecer la infección por este virus aquellos que están más en contacto con estos productos contaminados (hemofílicos, receptores de trasplantes, pacientes en hemodiálisis, personal sanitario, adictos a drogas por vía parenteral, usuarios de acupuntura, tatuajes, piercing realizados sin las medidas higiénicas adecuadas). Otras vías de transmisión más dudosas o al menos de menor importancia, serían la transmisión vertical, la vía sexual (homo y hetero) y la intrafamiliar, siendo para ellas los grupos de riesgo principales los hijos nacidos de madres infectadas por el virus C, las parejas sexuales de personas infectadas por este virus, aquellas personas con mayor promiscuidad sexual, prostitutas, homosexuales y las personas que conviven con pacientes infectados por el virus.
A pesar de todas estas vías de transmisión existe un alto porcentaje (cercano al 40%) de personas infectadas en las que no se encuentra un claro antecedente epidemiológico.
La historia natural de la infección no es bien conocida debido a su lenta evolución, a la dificultad para establecer el momento de inicio de la misma y a la gran cantidad de factores que parecen influir en su progresión. Tras un periodo de incubación variable (media de 6-7 semanas) se produce una hepatitis aguda por este virus que en el 80-90% de los casos es asintomática o presenta síntomas muy inespecíficos por lo que suele pasar inadvertida. Tras este episodio agudo existen varias posibilidades de evolución: de una forma fulminante con necrosis masiva del parénquima hepático (situación excepcional, dudando incluso algunos autores de la existencia real de hepatitis fulminantes por virus C), la eliminación del virus del organismo, lo que supondría la curación de la infección (situación que ocurre en no más del 10-15% de los casos) y lo que es más frecuente, la incapacidad del organismo para eliminar el virus persistiendo una infección crónica por el mismo, bien sin producir daño hepático en forma de portador sano (se duda si realmente existen portadores sanos del virus C, y en cualquier caso tampoco superarían el 10-15% de los casos) o como ocurre en la mayoría de los casos produciendo una hepatitis crónica. Esta situación de hepatitis crónica que por tanto afecta a alrededor del 70% de las personas infectadas con el virus C es una enfermedad con escasa expresividad clínica pero que dependiendo de diversos factores puede progresar en al menos un 20% de los casos en un tiempo variable (5-20 años) a cirrosis hepática y ésta, a su vez, a un ritmo del 1-4% anual a hepatocarcinoma2.
El diagnóstico de esta infección se va a realizar en aquellas personas con alteración de los parámetros de la bioquímica hepática o pertenecientes a grupos de riesgo, mediante tests serológicos que detectan la presencia de los anticuerpos frente al virus (principalmente por ELISA y RIBA) o mediante tests moleculares mucho más sensibles y específicos que detectan la replicación viral, pudiendo además cuantificarla y establecer a qué genotipo y subtipo pertenece el virus C (realizado principalmente mediante la reacción en cadena de la polimerasa —PCR—). No obstante, el único método diagnóstico que nos va a proporcionar información sobre la severidad del daño hepático producido por el virus, sigue siendo la biopsia hepática.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS AGUDA POR VIRUS C
El tratamiento de la infección aguda por este virus ha sido un tema controvertido por la falta de resultados concluyentes, ya que estos derivaban de comunicaciones aisladas, con escaso número de pacientes, de grupos heterogéneos tratados con pautas distintas3. Y esto era debido a la dificultad para realizar ensayos clínicos adecuados debido al escaso número de pacientes existentes con infección aguda (y cada vez menor por las medidas profilácticas) y a la dificultad para su detección por la falta de expresividad clínica de la infección aguda. No obstante todos los datos apuntaban al beneficio que se obtenía tratando a los pacientes con hepatitis aguda por virus C, disminuyéndose así la evolución a la cronicidad, pero quedaban varias incógnitas por resolver, como eran el momento de inicio del tratamiento (a mayor precocidad se obtienen mejores resultados, pero también se puede estar tratando de forma innecesaria a un porcentaje no despreciable de personas que no desarrollarían hepatitis crónica, con fármacos no inocuos), la dosis adecuada (dosis mayores o dosis de inducción parecen conseguir mejores resultados pero también mayor toxicidad y peor tolerancia) y la duración del tratamiento.
Un reciente estudio prospectivo y multicéntrico4, en el que se trataron con altas dosis de interferón alfa-2b (5 MU/día durante 4 semanas y tres veces por semana otras 20 semanas) 44 pacientes con hepatitis aguda por virus C, demuestra la prevención en la evolución a la cronicidad con esta pauta de tratamiento en el 98% de los casos (en 43 de los 44 casos se consiguió la normalización de las cifras de transaminasas y la negativización de la carga viral tras el seguimiento). A la luz de estos datos podríamos afirmar que estaría indicado el tratamiento de la hepatitis aguda C con altas dosis de interferón, de forma precoz, durante 24 semanas. Nos quedaría aún por conocer, si otras pautas de tratamiento, la asociación del interferón con ribavirina o la utilización del interferón pegilado pueden mejorar estos resultados o permitir disminuir la dosis o el tiempo de tratamiento.
TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS C
Si aún puede quedar alguna duda sobre la indicación del tratamiento de la hepatitis aguda, en el caso de la hepatitis crónica no existe ninguna, debido a su posible evolución a cirrosis, su asociación con el hepatocarcinoma y a que constituye el reservorio y fuente de contagio del virus C.
El objetivo del tratamiento es erradicar la infección viral para disminuir la lesión necroinflamatoria hepática y evitar la progresión de la enfermedad. Para conseguir este objetivo disponemos de varios fármacos.
INTERFERÓN ALFA
Durante muchos años el único tratamiento con eficacia demostrada frente al virus C ha sido el interferón alfa, desde que Hoofnagle en 1986 publicó unos esperanzadores resultados en pacientes con hepatitis crónica no A-no B5, en los que consiguió la normalización de las transaminasas en la mayoría de ellos a las pocas semanas de iniciar el tratamiento. Desafortunadamente, estos prometedores resultados no se confirmaron, y si bien alrededor del 50% de los pacientes respondían al tratamiento de forma inicial, más de la mitad recidivaban al suspenderlo, por lo que sólo un 10-20% presentaban una respuesta virológica mantenida6-8.
Se han buscado factores predictores de respuesta para intentar encontrar aquellos subgrupos de pacientes en los que el tratamiento pudiera ofrecer mejores resultados8-10. Casi todos los trabajos coinciden en señalar que el sexo femenino, la edad menor de 40 años, la histología más leve (con ausencia de fibrosis y sobre todo de cirrosis), la baja carga viral y el genotipo distinto del 1 son factores predictores de respuesta; de modo que se podría establecer un perfil de "paciente respondedor": mujer menor de 40 años sin fibrosis en la biopsia hepática, con baja carga viral y genotipo 2-3. Otros trabajos también han puesto en relación con la mala respuesta, la presencia de quiasiespecies, los niveles elevados de gamma glutamiltraspeptidasa, de hierro y de ferritina. Asimismo, se ha intentado relacionar la respuesta con las pautas de tratamiento (distintos tipos de interferón, pautas más prolongadas, dosis altas o de inducción) sin poder confirmarse de forma concluyente. A pesar de todos estos factores predictores de respuesta, no existe ninguno que nos permita asegurar qué paciente a priori va a responder al tratamiento y cuál no y descartarle para el mismo. El único factor que parece predecir los resultados es la respuesta precoz al tratamiento: la negativización de la carga viral precozmente (antes de las 4 semanas de tratamiento) parece predecir con bastante fiabilidad la respuesta al mismo, y por el contrario la no negativización de la misma tras 24 semanas de tratamiento prácticamente descarta la respuesta mantenida, por lo que estaría justificada la suspensión del mismo a partir de ese momento.
El interferón no es un fármaco inocuo, y a la incomodidad de la necesidad de su administración subcutánea varias veces a la semana une una serie no despreciable de efectos secundarios11: unos precoces que aparecen a las pocas horas de su administración, que en general no son un obstáculo para la continuación del tratamiento y que suelen ir disminuyendo en intensidad a medida que avanza el tratamiento, siendo el más frecuente el síndrome pseudogripal (malestar general, artromialgias, fiebre o febrícula) y más rara la aparición de náuseas, vómitos, diarrea, hipotensión, insomnio; y otros tardíos que aparecen tras varias semanas de tratamiento, menos frecuentes, pero más importantes y que pueden condicionar la necesidad de disminuir e incluso suspender el tratamiento, desapareciendo generalmente tras interrumpir el mismo, y pueden ser sistémicos (astenia, anorexia, pérdida de peso, cefalea, alopecia), hematológicos (trombopenia, neutropenia, anemia), infecciosos (infecciones urinarias, respiratorias, ORL), autoinmunes (aparición de autoanticuerpos, patología tiroidea, hepatitis autoinmune) y psiquiátricos (irritabilidad, ansiedad, depresión) principalmente.
Por tanto, atendiendo a estos efectos secundarios, el tratamiento con interferón estaría contraindicado (o al menos deberían extremarse los controles si se considera imprescindible la realización del tratamiento) en pacientes con enfermedades autoinmunes, cirrosis descompensada, patología de base severa, enfermedad psiquiátrica preexistente o patología tiroidea2. En el caso de la inmunosupresión, siendo el ejemplo típico el paciente HIV +, durante mucho tiempo se consideró por muchas causas una contraindicación para el tratamiento, aceptándose hoy su indicación cuando presentan un número aceptable de linfocitos CD4, debido a la prolongación de la esperanza de vida que se está consiguiendo en estos pacientes con los fármacos retrovirales y a la respuesta similar a la de los pacientes HIV negativos12.
La pauta establecida como estándar era la de 3 millones de unidades administradas tres veces por semana durante 12 meses13. A pesar de utilizar pautas más agresivas, con dosis mayores o durante periodos de tiempo más prolongados, el porcentaje de respuesta sostenida que se consigue con el tratamiento es inferior al 20%.
ASOCIACIÓN INTERFERÓN Y RIBAVIRINA
Los pobres resultados conseguidos con la monoterapia con interferón alfa, estimularon la realización de ensayos clínicos asociándolo a ácidos biliares, N-Acetilcisteina, corticoides, indometacina, sangrías y otros antivirales sin grandes resultados hasta la aparición de la ribavirina.
La ribavirina es un nucleósido sintético análogo de la guanosina con actividad antiviral e inmunomoduladora, bien tolerado y con buena absorción oral, lo que permite su administración por esta vía. A pesar de disminuir o incluso normalizar las cifras de transaminasas no actúa sobre la carga viral por lo que no es efectiva en monoterapia. Sin embargo al asociarse a interferón consigue aumentar de forma importante la eficacia de éste y disminuir las recidivas.
Como efectos secundarios destacan la hemólisis y su carácter de fármaco teratógeno. Derivadas de estos efectos secundarios son las contraindicaciones: pacientes con patología cardiovascular severa (en los que la aparición de forma brusca de una anemia importante puede tener consecuencias graves), insuficiencia renal (aclaramientos de creatinina menores de 50 ml/min pueden condicionar una alteración importante de la farmacocinética del compuesto con toxicidad incontrolable), embarazo, lactancia o la no utilización de medidas contraceptivas en la pareja2, 14.
La superioridad de la asociación, frente a la monoterapia tradicional con interferón en pacientes no tratados previamente (pacientes naïve) quedó demostrada en dos grandes estudios publicados en 19986-7. El tratamiento combinado durante 6 meses conseguía un porcentaje de respuesta sostenida del 33% (17% en el genotipo 1 y 62% en los genotipos distintos al 1) y si se prolongaba durante un año del 41% (29% en el genotipo 1 y 62% en los no 1) frente al 6% (2% en el genotipo 1 y 16% en los no 1) y el 12% (9% en el genotipo 1 y 30% en los no 1) cuando se utilizaba el interferón en monoterapia durante 6 ó 12 meses respectivamente.
De estos estudios se desprende que el tratamiento combinado es casi cuatro veces superior en porcentajes de respuesta sostenida a la monoterapia estándar, y que ésta es muy diferente según los genotipos, siendo claramente superior en los genotipos 2 y 3, en los que se alcanzan porcentajes cercanos al 65% independientemente de que se traten 6 ó 12 meses, por lo que en estos pacientes es suficiente el tratamiento durante 6 meses.
Estos buenos resultados, eran aún mejores cuando se trataba de pacientes respondedores y posteriormente recidivantes a un ciclo previo de tratamiento con interferón, consiguiéndose la respuesta sostenida en el 25% de los genotipos 1 con alta carga viral (frente al 0% de la monoterapia con interferón), en el 40% de los genotipo 1 con baja carga viral (frente al 12% si se trataban de nuevo sólo con interferón) en el 65% de los genotipos 2/3 con alta carga viral (frente al 3% con interferón solo) y en el 100% de los genotipos 2/3 con baja carga viral (frente al 18% de la monoterapia con interferón)15.
Los efectos secundarios del tratamiento combinado hacen necesaria la disminución de la dosis o la suspensión del tratamiento en el 5-20% de los pacientes tratados6-7, 15.
Estos resultados tan favorables con la terapia combinada, comparados con los que se obtenían con la monoterapia con interferón, llevó a recomendar como pauta de elección en el tratamiento de la hepatitis crónica por virus C en pacientes previamente no tratados o recidivantes a un ciclo previo con interferón la de 3 millones de unidades de interferón alfa por vía subcutánea tres veces por semana y ribavirina 1000 mg (en los pacientes con peso inferior a 75 Kg) o 1200 mg (si el peso era superior a 75 Kg) diarios durante 6 o 12 meses según se tratase de genotipos distintos del 1 o el genotipo 1 respectivamente2.
INTERFERÓN PEGILADO
La pegilación (unión de polietilenglicol a proteinas) de diversas moléculas, es un método ya conocido en farmacología para aumentar la actividad de las mismas.
El interferón pegilado se obtiene mediante la unión de polietilenglicol al interferón alfa consiguiéndose así enlentecer su absorción y disminuir su eliminación, con lo cual aumentamos el tiempo de permanencia en el organismo (se prolonga la vida media sérica del interferón más de 10 veces) y de este modo aumenta su actividad farmacológica y disminuye el número de administraciones necesarias para conseguir su efecto terapéutico (siendo suficiente con una sola administración semanal)16.
Se han desarrollado dos tipos de interferón pegilado: el interferón pegilado alfa 2a (se prevé su comercialización a lo largo del año 2002), en el que la unión del interferón alfa-2a al polietilenglicol constituye una molécula con peso molecular de 40.000 daltons17 y el interferón pegilado alfa-2b (ya comercializado) en el que la molécula que se consigue tiene 12.000 daltons de peso molecular18-19.
Los estudios clínicos realizados con esta nueva molécula de interferón confirmaron la mayor eficacia clínica esperada, y así se consiguen porcentajes de respuesta sostenida del 8% en pacientes con genotipo 1 y alta carga viral, 38% cuando la carga viral es baja, 42% en el genotipo 2/3 con alta carga viral y del 62% en estos genotipos cuando la carga viral es baja. Globalmente, la media de respuesta sostenida en una población estándar oscila entre el 25 y el 39% (dependiendo del porcentaje de pacientes con genotipo 1), resultados que duplican en eficacia a los obtenidos con el interferón alfa tradicional17, 20-21. Los efectos secundarios de este nuevo tipo de interferón eran similares a los del interferón estándar y las contraindicaciones las mismas que para éste.
INTERFERÓN PEGILADO Y RIBAVIRINA
Aunque los resultados con el interferón pegilado duplicaban en porcentaje de respuesta sostenida a los del interferón estándar eran aún inferiores a los de la asociación del interferón tradicional con la ribavirina. Como era lógico, el siguiente paso era asociar el interferón pegilado a la ribavirina.
Los buenos resultados que se preveían han sido confirmados en un estudio multicéntrico realizado por Manns et al.22, en pacientes naïve con hepatitis crónica por virus C en el que se comparó la pauta estándar hasta entonces (interferón alfa-2b y ribavirina) frente a la asociación de interferón pegilado alfa-2b y ribavirina en dos pautas distintas (1,5 μg/Kg peso/semana durante 4 semanas seguido de 0,5 μg/Kg peso/ semana 44 semanas más de interferón pegilado y 1000-1200 mg/día de ribavirina; y una segunda pauta de 1,5 μg/Kg peso/semana durante las 48 semanas y una dosis fija de 800 mg/día de ribavirina). Esta segunda pauta de tratamiento combinado fue más eficaz consiguiendo un porcentaje de respuesta sostenida del 54% frente al 47% de la tradicional y de la que utilizaba dosis menores de interferón pegilado. Estas diferencias eran más marcadas cuando se trataba de pacientes con genotipo 1, en los que el porcentaje de respuesta sostenida era del 42% (frente al 34% de la terapia estándar) y menos en los pacientes con genotipo 2/3 (82% frente a 79% con interferón estándar y ribavirina).
Como en esta pauta el interferón pegilado se combinó con una dosis más baja de ribavirina (800 mg/día), se analizaron los resultados en función del peso de los pacientes y pudo observarse que en aquellos pacientes en los que la dosis de ribavirina administrada era superior a 10,6 mg/Kg de peso los resultados eran aún mejores, con mayor diferencia frente a la terapia estándar (61% de respuesta sostenida global, 48% en los pacientes con genotipo 1 y 88% en los pertenecientes a los genotipos 2/3). Además estos resultados se mantenían incluso en pacientes con histología desfavorable, con un 55% de respuesta sostenida en aquellos con fibrosis grado 3/4. Y más aún, si conseguíamos una adherencia importante al tratamiento (al menos el 80% del tiempo previsto con al menos el 80% de la dosis de interferón y ribavirina) los resultados eran francamente esperanzadores, con un porcentaje de respuesta sostenida del 72%, siendo elevada incluso en el subgrupo de paciente más difícil de tratar (54% en los pacientes con genotipo 1 y alta carga viral).
En este estudio los efectos secundarios obligaron a disminuir la dosis en el 42% de los pacientes tratados con la pauta más eficaz de interferón pegilado y ribavirina y a suspender el tratamiento en el 14% de los casos.
A la vista de estos datos podemos afirmar hoy, que probablemente el tratamiento de elección para los pacientes con hepatitis crónica deba ser la asociación de interferón pegilado a dosis de 1,5 μg/Kg peso en una administración subcutánea semanal y ribavirina a dosis de 800 mg (en los pacientes con peso inferior a 65 Kg), 1000 mg (si el peso se encuentra entre 65 y 85 Kg) o 1200 mg diarios (en los pacientes con peso superior a 85 Kg) probablemente durante 6 ó 12 meses dependiendo del genotipo viral presente.
NUEVAS TERAPIAS
Aunque se escapa del objetivo de esta revisión, reseñar la existencia de nuevos tratamientos en fase experimental como la interleukina-10, el interferón omega (con resultados prometedores comunicados en el Congreso de la AASLD de noviembre/2001), inhibidores de la ARN polimerasa, riboenzimas o los inhibidores de las proteasas y de las helicasas.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Los principales candidatos al tratamiento antiviral son aquellos pacientes con transaminasas elevadas, RNA del virus C positivo e histología de hepatitis crónica, que nunca han sido tratados o que han recidivado tras una respuesta inicial a un ciclo previo de tratamiento con interferón alfa2. Quedan no obstante otros grupos de pacientes de manejo más discutido: Pacientes con transaminasas normales: en estos pacientes no estaba indicado el tratamiento salvo en el contexto de ensayos clínicos2, ya que algunos estudios parecían demostrar un escaso beneficio en el tratamiento con interferón e incluso la alteración en algunos casos de las transaminasas previamente normales. Pero quizá la principal incógnita en estos pacientes era la relación riesgo-beneficio del tratamiento, al ofrecerles un fármaco con escasas posibilidades de respuesta mantenida, con efectos secundarios no despreciables para una patología que según demostraban los estudios23 sobre su historia natural era generalmente benigna (enfermedad no progresiva o progresión muy lenta). En la actualidad con los mejores resultados que se obtienen con la terapia combinada, probablemente habrá que replantear el tratamiento de este subgrupo de pacientes de evolución más favorable.
Pacientes con cirrosis compensada: se trataba también de un subgrupo de pacientes no candidatos en general al tratamiento debido a las escasas posibilidades de respuesta que existían, con un mayor riesgo de efectos secundarios. Los resultados que se obtienen en la actualidad con el tratamiento combinado con interferón pegilado y ribavirina21 y la posibilidad de que se pueda disminuir según algunos estudios la tendencia a la evolución a hepatocarcinoma24, condicionan la necesidad de plantear el tratamiento en estos pacientes.
Pacientes no respondedores a ciclos previos de interferón: estos pacientes constituyen el grupo más difícil de tratar, ya que en general no responden al tratamiento combinado de interferón con ribavirina25 y tampoco parece que el interferón pegilado constituya una buena alternativa, por lo que son necesarios otros fármacos o pautas más agresivas que permitan obtener unos mejores resultados en estos pacientes.
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CORRESPONDENCIA:
JJ Sánchez Ruano
Servicio Ap. Digestivo. Hospital Virgen de la Salud.
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