Incidencia de casos de Sida en Instituciones Penitenciarias. Método captura-recaptura. Año 2000
E Acín, P Gómez, P Hernando, I Corella
Subdirección General de Sanidad Penitenciaria
RESUMEN
El objetivo del estudio es conocer la incidencia real de los casos de Sida durante el año 2000 declarados en prisión. Se han incluido los 105 casos declarados al registro de casos de Sida (RCS), los 113 casos de tuberculosis VIH + detectados a través del registro de casos de tuberculosis (RCTb) y las 96 altas hospitalarias con diagnóstico de Sida del registro de ingresos hospitalarios (RIH). Se hizo un cruce para detectar los casos comunes a los tres registros y a continuación se aplicó el método capturarecaptura para valorar la posible dependencia entre las fuentes, evaluar sus diferencias de captación y estimar el número total de casos. Obtuvimos que el modelo más adecuado era el de tres fuentes independientes con una G2 de 3,12 y un BIC de -6,8. Los casos observados fueron 173 y los estimados 190 (IC 95% 181-203). Con este modelo la sensibilidad para la captación de casos fue del 55,3% para el RCS, del 59,5% para el RCTb y del 50,5% para el RIH. La sensibilidad conjunta ascendió al 91%. La tasa de incidencia calculada sólo con los casos notificados al RCS fue de 2,7 casos/1000 internos, de 4,4 casos/1000 al calcularla a partir de los casos observados al cruzar los tres registros y de 4,9 casos/1000 si se calcula a través de los casos estimados. Podemos concluir que el RCS infraestima de forma muy importante la incidencia de Sida notificada en prisión y que es imprescindible utilizar periódicamente el cruce de las diversas fuentes de notificación y el método captura-recaptura para aproximarnos a la incidencia real de la enfermedad.
Palabras clave: Sida, incidencia, prisiones.
INCIDENCE OF AIDS IN SPANISH PRISONS: AN ESTIMATE USING CAPTURE-RECAPTURE METHODS IN THE YEAR 2000
ABSTRACT
The objective of this study was to determine the real incidence of Aids in Spanish prisons in 2000. We included 105 cases reported to the Aids cases registry (RCS), 113 HIV-positive tuberculosis cases reported to the TB registry (RCTb) and 96 Aids cases identified at the hospital database (RIH). Cases reported to the RCS were compared to those included in the RCTb and to those in the RIH, in order to identify common cases between data sources. Capture-recapture method for three sources was used to test for possible dependence between sources, assess variable catch ability and estimate the total number of cases. The best fitting model was that for three independent sources with G2 =3,2 and BIC = -6,8. Observed cases were 173 and estimated ones were 190 (CI 95% 181-203). With this model, the estimated sensitivity for the RCS was 55,3%, 59,5% for the RCTb, and 50,5% for the RIH. Combined sensitivity was 91%. The incidence rate was 2,7 cases per 1000 inmates when only the RCS was considered, 4,4/1000 when the three matched registries were considered, and 4,9/1000 when the number of estimated cases was used. We may conclude that the single analysis of the RCS would underestimate the incidence of AIDS in prisons. Thus, it is essential to consider different data sources and to use capture-recapture methods, to estimate the incidence of Aids.
Key words: Aids, incidence, capture-recapture, prisons.
INTRODUCCIÓN
La infección por el VIH/SIDA constituye uno de los problemas más importantes de salud a nivel mundial ya que se estima que pueden estar afectados por la infección más de 34 millones de personas. España fue entre 1990 y 1998 (año en el que fue superada por Portugal) el país con mayor incidencia anual de Europa. Hasta diciembre de 2000 habían sido diagnosticados en nuestro país 47.699 casos, de los cuales 4.891 (10,25%) estaban en prisión en el momento de su diagnóstico1.
La infección por el VIH/SIDA en prisión presenta unas características epidemiológicas que la diferencian de la que aparece en el resto de la población. Esta diferencia es fundamentalmente debida a la elevada prevalencia de usuarios de drogas inyectadas (UDI) que supone, entre usuarios antiguos y actuales, el 39,9% de la población reclusa2. Así, si analizamos los casos diagnosticados en 2000 podemos ver que la vía de transmisión más frecuente en prisión fue la de compartir material de inyección para la administración parenteral de drogas (88,8%), mientras que entre los casos diagnosticados en población general esta vía alcanzó el 55,4%. También se puede observar una notable diferencia al analizar la enfermedad que causó el diagnóstico, ya que si bien en ambas poblaciones la tuberculosis constituye la primera enfermedad indicativa de SIDA, en prisión, esta enfemedad es mucho más elevada (74,1% en prisión frente al 34,2% en población general)1, 3.
La vigilancia epidemiológica del Sida en las prisiones dependientes de Instituciones Penitenciarias (IIPP)4, que son todas las del estado español excepto Cataluña, se realiza a través del registro de casos de Sida (RCS) que se puso en marcha en 1989 y es gestionado desde la Subdirección General de Sanidad Penitenciaria, integrándose desde el primer momento en el Registro Nacional de casos de Sida, centralizado en el Centro Nacional de Epidemiología (CNE) dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo.
La notificación, que es obligatoria, corre a cargo de los médicos de los centros penitenciarios. Cada vez que se diagnostica un caso, el médico responsable debe notificarlo tanto al registro de IIPP como al de la Comunidad Autónoma correspondiente, utilizando para ello el impreso de declaración oficial elaborado por el CNE en el que se recoge información individualizada de cada paciente.
Periódicamente se realizan cruces con el Registro Nacional de casos de Sida y se incorporan a la base de datos de IIPP los casos diagnosticados estando el enfermo en prisión y que no habían sido notificados a este registro.
En esta Subdirección se centraliza también el registro de casos de tuberculosis5. Esta enfermedad se notifica, de forma individualizada, en prisiones a través de su propio registro dentro del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (SVE-EDO), que se puso en marcha en junio de 1990. En enero de 1997 se implantó un Registro individualizado de Casos de Tuberculosis (RCTb) en el cual se incluyen, como fuente fundamental, los casos captados por el SVE-EDO, y como fuentes adicionales los captados por los registros de casos de Sida, de mortalidad y de pacientes hospitalizados de la SGSP, por los registros de casos de tuberculosis de las Comunidades Autónomas y por el laboratorio de micobacterias del Hospital 12 de Octubre de Madrid. Una de las variables que se incluyen en este registro es la situación frente al VIH. Todo caso de tuberculosis que además sea VIH positivo debe ser declarado no sólo al registro de tuberculosis, sino también al de casos de Sida, ya que entraría dentro de los criterios de caso de Sida.
Además se cuenta también con el Registro de Ingresos Hospitalarios (RIH)6. Cada vez que un interno ingresa en un centro hospitalario se remite la información, que se completa cuando el interno es dado de alta haciendo constar el diagnóstico definitivo o de alta. La existencia de estos tres registros nos permite evaluar la sensibilidad del RCS para detectar los casos de Sida diagnosticados estando el enfermo en prisión, utilizando el método de captura-recaptura para tres fuentes.
El método captura-recaptura7-12 permite, a través del análisis de los casos comunes a distintas fuentes, estimar las probabilidades de captación de cada una de ellas, y por consiguiente también la probabilidad de que un caso no haya sido captado por ninguna de ellas. De este modo se puede estimar el número de casos que no han podido ser detectados por haber escapado a la captación de todas las fuentes.
Cuando sólo se dispone de dos fuentes, para poder estimar los casos no captados es necesario asumir que las dos fuentes son independientes. Esto limita considerablemente la utilidad del método, ya que en muchos casos no se puede asumir dicha independencia. Sin embargo, la disponibilidad de tres fuentes permite contrastar las hipótesis de independencia de dos cualesquiera de ellas mediante el análisis del comportamiento de los casos respecto a la tercera fuente. De este modo, la única asunción necesaria "a priori" es que no existe interacción compleja de tercer orden entre las tres fuentes. Se pueden construir 8 modelos diferentes, a cada uno de los cuales se asocia una estimación de los casos no detectados, y elegir entre ellos aquel que mejor se ajuste a la distribución observada de los casos.
El objetivo de este estudio es conseguir un conocimiento más próximo a la realidad de la incidencia de casos de Sida durante el año 2000 en la población penitenciaria.
MATERIAL Y MÉTODO
Se recogió información individualizada del RCS4, de las tuberculosis VIH (+)5 declaradas al RCTb y de las altas hospitalarias con diagnóstico de Sida del RIH6, todos ellos en el año 2000. Se hizo un cruce para detectar los casos comunes a dos o a las tres fuentes. Las variables utilizadas para el apareamiento de los casos fueron: nombre y dos apellidos, fecha de nacimiento o edad y centro penitenciario.
A continuación se aplicó el modelo captura-recaptura para tres fuentes y se construyeron los 8 posibles modelos que son:
Las tres fuentes (que llamaremos f1, f2 y f3) son independientes.
Una interacción: f1-f2 ó f1-f3 ó f2-f3.
Dos interacciones: f1-f2 y f1-f3 ó f1-f2 y f2-f3 ó f1-f3 y f2-f3.
Tres interacciones: f1-f2, f1-f3 y f2-f3.
El análisis se ha realizado mediante modelos loglineales que excluyen la celda de valor desconocido del procedimiento de modelización (cero estructural), utilizando el paquete estadístico SPSS. Para elegir entre los 8 modelos el más compatible con los datos observados, se ha utilizado el criterio BIC (Bayesian Information Criterion), que se calcula del siguiente modo: BIC = G2 – (log Nobs/2Pi ) (gl), donde:
G2 es un estadístico con distribución Chi cuadrado que mide el grado de ajuste de los datos observados al modelo propuesto. Se calcula como: 2 Σ Obs ln (Obs/Esp), sumatorio que se calcula para todas las celdas, siendo Obs el valor observado y Esp el esperado en cada una de ellas. Cuanto más pequeño es el valor de G2 mejor es el ajuste de los datos al modelo.
Nobs es el número de casos observados.
gl es el número de grados de libertad del modelo, que son 3 para el modelo de 3 fuentes independientes, 2 para una interacción, 1 para dos interacciones y 0 para el modelo con las tres interacciones (modelo saturado).
La metodología empleada se ha obtenido de un artículo de Hook y Regal7, y se ha elegido como modelo óptimo el que presentaba el valor BIC más bajo, ya que es el que recomiendan los autores.
Una vez obtenida la estimación de casos no detectados, y por lo tanto del total de casos (detectados + no detectados), la sensibilidad o exhaustividad (probabilidad de captación) de cada fuente se calcula como el cociente entre los casos detectados por esa fuente y el total de casos estimados. La sensibilidad conjunta de las tres fuentes es el cociente entre el total de casos observados (detectados por alguna de las fuentes) y el total de casos estimados.
El intervalo de confianza de los casos estimados se ha calculado asimismo a través de la G2, aplicando el método propuesto por Regal y Hook8. Los cálculos se realizaron con el programa estadístico SPSS® Advanced Models.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio los 105 casos notificados al RCS, 113 tuberculosis VIH (+) detectadas a través del RCTb y 96 altas hospitalarias con diagnóstico de SIDA. Se realizó un cruce con los tres registros para detectar los casos comunes. El número total de casos observados (detectados al menos por una fuente) fue de 173.
La tabla I muestra el número de casos estimados, la G2 y el valor del BIC para cada uno de los ocho modelos posibles. El modelo elegido fue el que presentaba un criterio BIC más bajo y se correspondía con la independencia de las tres fuentes. Este modelo presentaba una G2 de 3,12, un BIC de -6,8 y una cifra estimada de casos de 190 (intervalo de confianza al 95%: 18-203).
La tasa de incidencia de Sida calculada con los casos notificados al RCS fue durante el año 2000 de 2,7 casos por mil internos. Esta tasa ascendió al 4,4 por mil internos calculada a partir de los casos observados al cruzar los tres registros y al 4,9 por mil internos si se calcula a través de los casos estimados. (Tabla II).
La sensibilidad para la detección de los casos fue en el RCS del 55,3%, en el RCTb del 59,5% y para el RIH del 50,5%. La sensibilidad conjunta ascendió al 91%. Se estima que 17 casos de Sida han quedado sin detectar por ninguna de las tres fuentes. DISCUSIÓN En este estudio se han utilizado tres fuentes de información disponibles en la SGSP para la realización de un análisis de captura-recaptura. Al comparar las tres fuentes de notificación se ha podido comprobar que el registro de casos de Sida de Instituciones Penitenciarias infraestima de forma muy importante la incidencia de esta enfermedad en los casos diagnosticados estando el enfermo en prisión. De hecho, con este registro se detectan poco más de la mitad de los casos y por tanto, si no se recurriera al cruce con otros registros, estaríamos midiendo una incidencia muy por debajo de la real.
Paradójicamente el registro de casos de tuberculosis presenta una mayor sensibilidad para detectar los casos de Sida que el propio registro de casos de Sida, lo que podría explicarse por la alta capacidad de detección de casos de este registro y porque la mayoría de los casos de Sida tienen como enfermedad indicativa la tuberculosis.
El registro de ingresos hospitalarios aportó mayor número de casos de los que cabría esperar, y su sensibilidad para detectar los casos se aproxima a la del propio registro de casos de Sida. Esto puede ser debido a que una alta proporción de los casos de Sida requieren hospitalización en algún momento de su evolución, así como a una buena recogida de la información sobre pacientes hospitalizados.
Cuando utilizamos las tres fuentes para la estimación de la incidencia de la enfermedad se obtiene una sensibilidad que se puede considerar aceptable. Con el estudio se demuestra la necesidad de utilizar fuentes complementarias al registro de casos de Sida para detectar la incidencia real de esta enfermedad.
Como conclusión se puede afirmar que el cruce de fuentes y la utilización del método captura-recaptura son muy útiles en la detección de la subnotificación, aportan una valiosa información acerca de la sensibilidad de los sistemas de vigilancia para detectar los casos de Sida, permiten corregir en parte la infranotificación requiriendo la declaración de aquellos casos que no habían sido notificados y conseguir un conocimiento más próximo a la realidad acerca de la incidencia de la enfermedad. Por tanto, es importante utilizar sistemáticamente los sistemas de búsqueda activa y el cruce de registros para localizar la mayoría de los casos de Sida que se diagnostican en prisión. No obstante, a pesar de todos los cruces, se estima que un 9% de los casos han eludido la detección. La subnotificación sólo podrá reducirse si los profesionales sanitarios de las prisiones se esfuerzan en notificar todos los casos de Sida que se diagnostiquen estando el enfermo en prisión.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. Vigilancia del SIDA en España. Situación al 30 de junio de 2002.
2. Dirección General de Instituciones Penitenciarias. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria. Estudio transversal sobre Sanidad Penitenciaria. 22 de junio de 1998.
3. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria. Área de Salud Pública. Casos de SIDA en Instituciones Penitenciarias. 2000.
4. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria/ Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA. Programa de prevención y control de la infección por VIH en el medio penitenciario. 2000.
5. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria/ Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA. Programa de prevención y control de la tuberculosis en el medio penitenciario. 2000.
6. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria. Estadística sanitaria mensual.
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10. Ballester F, Pérez-Hoyos S, Ferrer D. Valoración de las asunciones de homogeneidad e independencia en la aplicación del método de captura-recaptura con dos fuentes de información. Gac Sanit 1997; 11: 150-151.
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12. Infuso A, Hubert B, Etienne J. Infradeclaración de la enfermedad del legionario en Francia: por una vigilancia más activa. Eurosuveillance 1998; 3: 8-50.
13. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria. Área de Salud Pública. Casos de tuberculosis en Instituciones Penitenciarias. 2000.
14. Subdirección General de Sanidad Penitenciaria. Área de Salud Pública. Informe de ingresos hospitalarios en Instituciones Penitenciarias. 2000.
CORRESPONDENCIA
Pilar Gómez Pintado
Subdirección General de Sanidad Penitenciaria
C/ Alcalá, 38, 3ª planta
28071 Madrid
Tel.: 91 335 48 44
e-mail: pilar.gomez@dgip.mir.es.
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