Intoxicaciones en las Instituciones Penitenciarias españolas
S Ballesteros, F Ramón, R Martínez-Arrieta, J Cabrera
Servicio de Información Toxicológica. Instituto Nacional de Toxicología
RESUMEN
La institución penitenciaria es uno de los ámbitos donde las intoxicaciones, si excluimos las dependencias a drogas de abuso, están peor analizadas. El objetivo de este trabajo es evaluar las características de las intoxicaciones que suceden en la prisión y por las que nos consultan en el Servicio de Información Toxicológica. Para ello se hizo un estudio retrospectivo y descriptivo en el período comprendido entre enero de 1991 y diciembre de 2001. De los 246 pacientes registrados, el 81,3% se correspondió al sexo masculino y la edad media era de 26,2 años. Vías de entrada del tóxico: oral 90,6%, inhalación 4%, parenteral 1,6%, mucosas 1,6%, cutánea 0,8% y varias 1,4%. Tipos de productos: medicamentos 41,1%, productos de limpieza y blanqueantes 26,1%, productos del hogar 15,3%, cosméticos 4,5%, productos industriales 3,2%, drogas de abuso 2,4%, pesticidas 1,6%, varios 3,4% y otros 2,4%. La principal etiología fue suicida 83,6%, seguida de la causa accidental 9,8%, laboral 3,2%, dependencia 1,8%, homicida 0,4% y otras 1,2%. Como conclusión destacamos el alto número de intoxicaciones de etiología voluntaria y el tipo de productos implicados: pilas, medicamentos psicotrópicos, antivirales y tuberculostáticos. Los datos obtenidos sirven para poder intervenir en la prevención de las intoxicaciones.
Palabras clave: Intoxicaciones, cárceles, medicamentos, pilas.
POISONING IN SPANISH PENITENTIARY INSTITUTIONS
ABSTRACT
One of the areas where poisoning, excluding drug abuse dependency, has been least analyzed is the penitentiary institution. The aim of this article is to assess the features of intoxications in jails referred to us in the Toxicology Information Service. This is a descriptive, retrospective study carried out between January 1991 and December 2001. Of the 246 registered patients, 81,3% were male, mean age 26,2 years. Routes of exposure: oral 90,6%, inhalation 4%, parenteral 1,6%, membrane mucoses 1,6%, cutaneous 0,8% and other routes 1,4%. Products: drugs 41,1%, cleaning products and bleaches 26,1%, household products 15,3%, cosmetics 4,5%, chemicals 3,2%, drugs of abuse 3,2%, pesticides 1,6%, various 3,4%, and others 2,4%. The main etiology was suicide attempts 83,6%, followed by accidental 9,8%, occupational 3,2%, drug dependence 1,8%, homicides 0,4% and others 1,2%. As a conclusion we highlight the high number of voluntary poisonings and the type of products involved such as batteries and psychotropic, antiviral and tuberculostatic drugs. The data obtained enable us to propose suitable preventive measures.
Key words: Poisoning, prison, drugs, batteries.
INTRODUCCIÓN
Las circunstancias que rodean a las intoxicaciones en las prisiones son poco conocidas. En una reciente búsqueda bibliográfica en la National Library of Medicine (Medline) utilizando los términos "prison/penitentiary institution/jail" y "poisoning/intoxication", comprobamos que los estudios publicados se refieren principalmente a las drogodependencias mientras que escasean los datos sobre intoxicaciones agudas.
Entre las responsabilidades de un centro antitóxico como el Servicio de Información Toxicológica se encuentra la recogida de datos epidemiológicos acerca de las intoxicaciones y la detección de casos-centinela. El resultado de esta clase de trabajo se puede utilizar para recomendar medidas preventivas y aconsejar sobre el diagnóstico y las medidas terapéuticas basándonos en la evidencia1. Para poder llevar a cabo esta tarea, estudiamos las características de los casos de intoxicación que suceden en las instituciones penitenciarias consultados a nuestro servicio a lo largo de 11 años.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos revisado de forma retrospectiva y descriptiva las consultas hechas al Servicio de Información Toxicológica por intoxicaciones producidas en la cárcel, tanto en internos como en personal laboral, durante el período comprendido entre enero de 1991 y diciembre de 2001. Las consultas provinieron de 72 instituciones penitenciarias establecidas en 43 provincias españolas. Recibimos el mayor número de consultas, en orden decreciente, desde Barcelona, Madrid, Sevilla, Málaga, Valencia, Cádiz, Huelva y Jaén.
Los datos analizados fueron: la fecha de la intoxicación, la edad y sexo del paciente y el tipo, la dosis y la vía de entrada del tóxico. La etiología de las intoxicaciones fue clasificada como suicida, accidental, laboral, homicida, abuso crónico y otros (escapar de la prisión, ocultar drogas). Se anotaron el tiempo transcurrido entre la exposición al tóxico y la consulta a nuestro servicio; la sintomatología clínica presente en ese momento y los tratamientos previos llevados a cabo. Las categorías de los productos tóxicos se establecieron según recomendación de la Unión Europea para los Centros Antitóxicos. La clasificación ATC de los Colegios Farmacéuticos se utilizó para subdividir a los medicamentos.
Se hizo una evaluación de la intensidad o gravedad de la intoxicación a priori, en función del producto tóxico, la vía de entrada, el tiempo transcurrido desde la intoxicación hasta la puesta en práctica de las medidas terapéuticas, la sinergia o antagonismo de los productos químicos implicados y las características del paciente.
RESULTADOS
En el período de tiempo analizado encontramos 246 casos de exposiciones a sustancias tóxicas en las prisiones españolas. El pico de consultas se produjo en los meses de invierno y el valle en agosto. No se detectó ningún aumento en la frecuencia de intentos autolíticos en un mes concreto. Por días de la semana el número menor de casos ocurrió el domingo (5,7%) y el mayor el jueves (19,5%).
El 81,3% de los intoxicados fueron varones. La edad media fue de 26,2 ± 8,7 años y la mediana de 25 años (rango de edad 18-70 años). La mayoría de los casos fueron de internos de la prisión excepto un 5,2% en que el intoxicado era personal laboral.
El porcentaje de los tóxicos se refleja en la figura I.
En ella se observa que en primer lugar están los medicamentos, especialmente los psicótropos (por orden decreciente: sedantes-hipnóticos, anticonvulsivantes, antipsicóticos, derivados opiáceos y antidepresivos). De los medicamentos antimicrobianos destacan los tuberculostáticos (isoniazida) y los agentes antivirales (inhibidores de la transcriptasa reversa e inhibidores de la proteasa). El resto de medicamentos eran los destinados a afecciones del aparato respiratorio (antihistamínicos, broncodilatadores, mucolíticos), digestivo (protectores de la mucosa gástrica) y de la piel (antisépticos).
Entre los productos del hogar destacan las pilas tanto de botón como las cilíndricas, los ambientadores y el mercurio de los termómetros. De los limpiadores es interesante reseñar a los que contienen corrosivos como ácido clorhídrico y fosfórico, fluosilicatos y derivados del fenol, los blanqueantes a base de cloro como la lejía y los fregasuelos. En un número pequeño de intoxicados los productos responsables fueron cosméticos (geles y champúes), preparados para los piojos, raticidas o disolventes como el aguarrás. Las vías de entrada del tóxico en el organismo se desglosan en la figura II.
La tabla I refleja los productos y sus vías de entrada en función de la etiología. La principal causa de intoxicación fue la suicida, seguida de los accidentes, las intoxicaciones laborales y las dependencias a sustancias no consideradas como ilegales como el salbutamol, los disolventes o las benzodiacepinas. Otras etiologías fueron el intento de fuga, el evitar un juicio y el ocultamiento de drogas de abuso. Las intoxicaciones en el personal laboral fueron ocupacionales o accidentales.
Los antecedentes patológicos de interés más frecuentes fueron las toxicomanías, la infección por VIH y la patología psiquiátrica. En el 85,4% de las ocasiones la consulta se produjo en los primeros 30 minutos después de la exposición y en el 93,9% de los casos en la primera hora, siendo el resto entre una hora y 5 horas y media postexposición. La intoxicación se dio en grupo en 4 ocasiones: dos afectados por ingestión de medicamentos en 2 ocasiones, tres presos que tomaron conjuntamente pilas de botón y ocho afectados por inhalación de humo al quemar un colchón. El pronóstico fue leve en el 35% de los casos, moderado en el 53% y grave en el 12%. En la tabla II se expresan algunos de los síntomas y tratamientos más significativos mencionados en el momento de la consulta.
DISCUSIÓN
Este estudio pretende analizar las intoxicaciones, sobre todo agudas, que suceden en las instituciones penitenciarias. La bibliografía existente es escasa y hace fundamentalmente referencia a las drogas de abuso así como a los factores de riesgo de suicidios en la prisión y sus características psicopatológicas. En el SIT hemos recogido a lo largo de 11 años, 246 casos de pacientes intoxicados en prisión, que eran principalmente varones jóvenes internos. Las llamadas provenían de 72 centros penitenciarios localizados en 43 provincias lo que ofrece una visión amplia de esta patología en todo el territorio español.
Según un estudio austríaco realizado a lo largo de 20 años, la tasa de suicidio en la población reclusa es 8 veces superior a la de la población general2. En efecto, los suicidios representan la principal causa de muerte violenta en los hospitales penitenciarios en personas con antecedentes de autolesiones o de trastornos psicóticos y adicciones a sustancias3, 4, antecedentes que fueron recogidos con frecuencia en nuestro estudio. No obstante el método principal de los suicidios es la precipitación o la ahorcadura. En cambio las intoxicaciones a menudo no son causa de muerte por la instauración precoz de tratamientos eficaces5. Por otra parte la ingestión de sustancias químicas o de cuerpos extraños es vista a menudo por el personal de la prisión como un gesto manipulador para obtener determinados privilegios6, lo cual puede reflejar sólo parcialmente las verdaderas intenciones del preso. Hay autores que encuentran una asociación entre los antecedentes de autolesiones y el suicidio consumado4, 7, 8. De hecho en nuestro estudio los intentos de suicidio o de autolesión revistieron gravedad en un alto porcentaje.
Los tóxicos fueron en primer lugar medicamentos, especialmente los del sistema nervioso central como benzodiacepinas, anticonvulsivantes y antipsicóticos, fármacos frecuentes en la etiología autolítica aunque en los datos globales del SIT predominan los antidepresivos.
El uso de medicamentos antivirales y tuberculostáticos en los intentos autolíticos se explica por su accesibilidad dada la alta prevalencia de infección por VIH y tuberculosis entre la población reclusa española. Según encuestas de la Subdirección General de Sanidad Penitenciaria en el año 2000 un 8,4% de los presos se encuentra en tratamiento con antirretrovirales y de ellos un 93,1% estaba politratado con 3 ó 4 fármacos9. Entre los tuberculostáticos el fármaco ingerido en sobredosis fue la isoniazida, sustancia de toxicidad importante.
Las autolesiones en la población reclusa se definen, según Mohino, 2002, como "conductas de los internos hacia su integridad física"10. En nuestro trabajo algunos de los casos podrían incluirse en esta definición como la inyección endovenosa de sustancias extrañas como polvo de tubo fluorescente, leche y lejía, descritos ya en adictos a droga por vía parenteral 11-14 y, de forma más común, la ingestión de pilas. A menudo los presos ingirieron sólo 1 ó 2 pilas pero en ocasiones tomaban muchas e incluso abrían la carcasa. Aunque casi el 90% de las ingestiones de pilas cursan con tránsito digestivo espontáneo sin complicaciones, el problema surge por la causticidad de su contenido. Otros riesgos son la impactación en esófago y subsecuente necrosis por presión y, en las ingestas múltiples, la obstrucción. En los casos complicados puede precisarse la cirugía como ocurrió en uno de nuestros casos15.
Una intoxicación intencional importante por su gravedad y por el número de víctimas potenciales recogida en nuestra casuística y en otros estudios, es debida a los cianuros y al monóxido de carbono liberados en incendios, a menudo en el curso de un motín16.
Otras causas de intoxicación entre la población reclusa fueron un intento homicida con un cristalizador de suelos conteniendo fluorosilicato de magnesio, compuesto de elevada toxicidad, dos intoxicaciones voluntarias para evitar un juicio y para escapar de la prisión y un caso de body-packer.
Una parte de los intoxicados formaba parte del personal laboral de la prisión. Las vías de exposición en ellos fueron dérmica o respiratoria y los productos eran plaguicidas o disolventes como el aguarrás.
Teniendo en cuenta las circunstancias que rodean a la intoxicación en los centros penitenciarios, era esperable que un porcentaje alto presentara un pronóstico moderado o grave. Entre los síntomas más graves presentes en el momento de la consulta, destacaron los de tipo neurológico y cardiovascular por medicamentos así como las lesiones digestivas por productos de limpieza cáusticos y pilas abiertas. Las consultas recibidas en el SIT suelen producirse inmediatamente tras la exposición por lo que el consejo ofrecido incluía sobre todo recomendaciones sobre medidas de descontaminación útiles o contraindicadas e indicación de evacuación a centros médicos.
Nuestro trabajo tiene las limitaciones propias de un estudio retrospectivo por lo que no todos los datos están debidamente recopilados, si bien al ser recogidos por los médicos o el personal de las instituciones penitenciarias, existe un alto grado de fiabilidad. Por otra parte, hay sesgos de referencia, limitación común de todos los centros antitóxicos, al ser voluntaria la comunicación de los casos17. Habrá un sesgo en relación a las exposiciones a los productos menos conocidos con una subestimación de las intoxicaciones por drogas de abuso más conocidas.
Finalmente al ser un estudio descriptivo, no pueden realizarse inferencias epidemiológicas y no comparamos con otros ámbitos, lo que podría ser objeto de futuros estudios.
La importancia de este trabajo radica en que abarca a numerosas instituciones penitenciarias españolas y en la ausencia de otros trabajos similares. Los datos recogidos son útiles para la prevención primaria y secundaria de las intoxicaciones. El conocimiento de los tóxicos accesibles a los internos especialmente con riesgo de auto o heteroagresión, permite además adecuar los medicamentos del botiquín de la institución penitenciaria a las necesidades reales.
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CORRESPONDENCIA
Salomé Ballesteros
Servicio de Información Toxicológica
Instituto Toxicología
C/Luis Cabrera, 9. 28002 Madrid
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Tel.: 91 562 04 20. Fax: 91 563 29 64.
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