EDITORIAL
Prevención de errores de medicación: responsabilidad de muchos, seguridad para todos
Los errores de medicación y sus consecuencias negativas —los acontecimientos adversos por medicamentos—, constituyen un problema grave en el ámbito de la salud pública con una importante repercusión económica. La prevención de estos acontecimientos adversos precisa de la participación y el esfuerzo de todo el personal sanitario implicado en la cadena de prescripción, dispensación y administración así como de los órganos administrativos y legislativos y de la industria farmacéutica. Con la suma del esfuerzo de todos nos situaremos en condiciones de favorecer la creación de una cultura de seguridad necesaria para mejorar la calidad del sistema de utilización de medicamentos.
En una primera aproximación y focalizando la atención en las especialidades farmacéuticas más utilizadas en nuestro medio, podemos distinguir varios tipos de errores:
1. Errores por etiquetado o envasado parecido: la similitud en el etiquetado y envasado de los medicamentos es una causa frecuente de errores de medicación, especialmente en los procesos de dispensación y administración.
Muchos laboratorios diseñan el envasado y el etiquetado de sus especialidades de forma que tengan una "imagen de marca", característica que permite identificar fácilmente sus productos. Debido al número cada vez mayor de especialidades y presentaciones que comercializan algunos laboratorios es posible coincidir también en otros aspectos tales como tamaño y color de envases, cuestión que determina que algunas especialidades presenten una apariencia muy similar.
Ejemplos de ello son los que, a continuación, se exponen: Adrenalina y Atropina Braun, amp.; Benadon (piridoxina), Benerva (tiamina) y Bepanthene (dexpantenol); envases clínicos de Cozaar 12,5 y 50 mg (losartán), Renitec 5 y 20 mg (enalaprilo), Zocor 10 y 20 mg (simvastatina); envases clínicos de Digoxina y Dilutol (torasemida); Sumial (propranolol) y Tenormin (atenolol).
2. Errores por etiquetado o envasado inapropiado: en ocasiones, sobre todo en presentaciones inyectables de fármacos, los laboratorios farmacéuticos no indican la cantidad de principio activo sino solamente la concentración en porcentaje, o bien, la cantidad total de principio activo por ampolla pero no el volumen ni la concentración. Estas deficiencias pueden dar lugar a errores en la administración cuando la dosis a administrar no se corresponde con el contenido total de principio activo de la ampolla.
3. Errores por similitud ortográfica o fonética en los nombres de los medicamentos: hay especialidades farmacéuticas que, por la similitud de sus nombres comerciales, pueden ser fuente potencial de error. Ejemplos de ello son: Acovil (ramipril) y Daonil (glibenclamida); Amaryl (glimepirida) y Ameride (amiloride/hidroclorotiazida); Capoten 25 mg (captoprilo) y Coropres 25 mg (carvedilol); Fluconazol y Fluimucil (N-acetilcisteína); Parizac (omeprazol) y Prozac (fluoxetina); Seloken (metoprolol) y Seroquel (quetiapina); Tiaprizal (tiapride), Trileptal (oxcarbazepina) y Tryptizol (amitriptilina).
4. Errores de administración: entre este tipo de errores merecen ser destacados los que se producen al fraccionar o triturar formas farmacéuticas de liberación controlada, modificando con ello las propiedades farmacocinéticas de los medicamentos.
"Lo que al contemplar una crueldad o un error nos produce irritación es saber que aquello podría haber sido de otra manera"
Teoría de la inteligencia creadora. J.A. Marina
CORRESPONDENCIA
Mª Auxiliadora Celdrán Hernández
Lda. en Farmacia
Especialista en Farmacia Hospitalaria
Hospital Psiquiátrico Penitenciario. Alicante
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