Adherencia al tratamiento antirretroviral e infección por el VIH

A Marco

Centro Penitenciario de Hombres de Barcelona

 

INTRODUCCIÓN

Se estima que realizan correcta y adecuadamente el tratamiento indicado sólo el 50% de los pacientes que presentan una enfermedad crónica1. De forma general, suele utilizarse como dintel de cumplimiento la adecuada administración del 80% o más de las dosis prescritas. Sin embargo, Patterson et al2 observaron que, en la infección por el VIH, existía una clara correlación entre el grado de cumplimiento terapéutico y la aparición de fracaso virológico (fig. I).

Aunque no se sabe con certeza cuál es el grado de cumplimiento mínimo para que el tratamiento antirretroviral (TARV) resulte eficaz, parece precisarse un cumplimiento igual o superior al 95% para obtener una tasa de fracaso virológico de aproximadamente el 20% de los casos.

En la infección por el VIH la adherencia al tratamiento es especialmente relevante para el paciente, para la salud pública y para el sistema sanitario. El incumplimiento terapéutico puede generar la aparición de mutantes resistentes a los fármacos e incrementar la morbimortalidad, siendo un factor predictor independiente de progresión a SIDA y muerte3, 4. Además, aumenta la transmisión de cepas resistentes e incrementa el número de ingresos hospitalarios y la prescripción de terapias de rescate, generalmente de mayor coste económico. Aunque la mayoría de los estudios realizados en España cifran el grado de cumplimiento entre el 50-80%5-9, estos trabajos suelen caracterizarse por presentar un corto periodo de seguimiento, estimándose que la adherencia disminuye progresivamente a lo largo del tiempo. Así parece confirmarse de los datos aportados por estudios de amplias cohortes, como la serie GEEMA y la serie APROCO, con seguimientos de 12 meses y 3 años, que obtienen tasas de cumplimiento del 29%10 y 26%11, respectivamente.

 

ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA AL TARV

Las causas de incumplimiento terapéutico parecen guardar relación con el individuo (trastornos psiquiátricos, adicción a drogas, etc.), con el tipo de enfermedad (estigmatización, temor al rechazo, etc.), con la combinación terapéutica (complejidad, aparición de efectos adversos, etc.) y con la relación de confianza y seguridad que genera para el paciente el equipo que le atiende y el sistema sanitario. Las estrategias para mejorar la adherencia pueden ser, por consiguiente, muy variadas y aplicables desde diferentes ámbitos de actuación. No obstante, en este capítulo nos centraremos exclusivamente en aquellas de carácter estrictamente farmacológico, que resumimos en la tabla I.

Uno de los elementos citados por los pacientes y que condicionan el cumplimiento del TARV son la aparición de efectos adversos o el temor a padecerlos12. Se ha señalado que en casi la mitad de los enfermos tratados con antirretrovirales se identifica al menos una interacción potencial13 y en el 2002 se estimaba que hay 105 posibles interacciones por grupos de dos drogas entre los 15 fármacos comercializados14. Eliminar, o cuando menos reducir, la toxicidad de la actual terapia antirretroviral es una evidente necesidad, como deben eliminarse también los requerimientos especiales (ayunas, ingestas, refrigeración, etc.), necesarios para obtener una eficacia óptima con algunos fármacos.

El estudio PACTA12, publicado en 2000, incluía una encuesta realizada a infectados por el VIH con objeto de saber qué desearían pudiera mejorarse en cuanto a su tratamiento. Las dos respuestas mayoritarias fueron que se prescribiesen "menos pastillas" y "menos tomas". Bartlett J et al15 observaron, además, que el menor número de pastillas de la combinación se asociaba de forma significativa a la existencia de un porcentaje mayor de carga viral VIH plasmática indetectable a las 48 semanas de seguimiento, presumiblemente porque daba lugar a un mayor cumplimiento terapéutico. Trabajos posteriores han confirmado estos datos al demostrar que la simplificación de la combinación no presenta peor eficacia terapéutica, pero sí una mayor adherencia16, 17 y mejor calidad de vida18, 19. Los fármacos o combinaciones aprobados por la FDA y EMEA que pueden administrarse una vez al día comienzan a ser moderadamente numerosos.

A éstos, podríamos añadir aquellos no aprobados todavía por las agencias del medicamento, pero de los que existen estudios que avalan o sugieren su posible uso. Actualmente existen, por tanto, varias combinaciones terapéuticas que permiten la administración de la medicación en una sola toma diaria (dosis QD), como puede observarse en la tabla II.

Es de resaltar, que la administración QD, no obstante, presenta algunos inconvenientes. Así, habitualmente la Cmin del TARV en QD es menor que la Cmin del TARV en dos dosis diarias (dosis BID), aspecto que pudiera ocasionar problemas en situaciones de rescate que incluyan inhibidores de la proteasa. Además, las consecuencias de no tomar una dosis (olvidos) pudieran ser peores en QD que en BID si el fármaco tiene una vida media corta, como ocurre por ejemplo con el d4T, el indinavir o el saquinavir no potenciado. Frente a estos inconvenientes, pueden aportarse las siguientes ventajas: es más cómodo, se adapta mejor a las necesidades del paciente, genera mayor adherencia y permite plantearse, en algunos casos, la terapia directamente observada (TDO).

 

EL TARV Y LA TERAPIA DIRECTAMENTE OBSERVADA (TDO)

Muchos de los defensores de la administración del TARV mediante TDO suelen recordar los beneficios que la aplicación de esta terapia ha tenido en la reducción de la incidencia de la tuberculosis. Sin embargo, la comparación de estas dos infecciones es problemática, ya que presentan signos diferenciales básicos (tabla III).

De hecho, la administración de TDO en la tuberculosis está recomendada por la OMS, pero no ocurre así en el caso de la infección por el VIH.

Hasta el momento, son poco numerosos los estudios TDO realizados con TARV, probablemente por la dificultad de llevarlos a cabo. Los escasamente realizados, algunos de ellos realizados con infectados de prisión20-23, incluyen muestras escasas y cortos seguimientos. Por ello, en las recomendaciones de la Johns Hopkins24 se afirma que su eficacia, respecto a otras formas de administración del TARV, no está probada. Otros inconvenientes achacados al TARV en TDO son la necesidad de grandes recursos para su aplicación, su duración ilimitada en el caso de la infección por el VIH y su potencial carácter estigmatizador. A estas desventajas, podríamos añadir la derivada de un nuevo fenómeno, el llamado "impacto paradójico". Kagay et al25 en una reciente comunicación, y mediante una simulación a través de un modelo matemático, aportaban que los pacientes con DOT presentaban menos infecciones oportunistas y menor mortalidad, pero sorprendentemente presentaban un menor porcentaje de casos con carga viral inferior a 50 copias/mL y mayor media de mutantes resistentes, presumiblemente por lo que calificaban como "impacto paradójico", al estar sometidos a un aumento de la presión selectiva de los fármacos utilizados.

De los estudios realizados con DOT en prisión, el de Fischl23 es el más completo, ya que compara 2 ramas de pacientes naives (una en régimen autoadministrado y otra en TDO), durante un tiempo de seguimiento prolongado (más de tres años). En este estudio, se obtuvo en el grupo de TDO mejor respuesta virológica y menor toxicidad (fig. II).

Estos resultados sugieren que los TDO son intervenciones probablemente no sencillas, pero sí factibles en prisión, que pueden mejorar la adherencia al TARV y su eficacia. Si a estos condicionantes añadimos que hoy disponemos de pautas administradas una vez al día, la implantación de estos programas en las prisiones pudiera ser aconsejable, probablemente no con carácter general, pero sí en determinadas circunstancias o grupos de pacientes, como pueden ser las primeras 4-6 semanas de tratamiento, en estudios de investigación, en pacientes con metadona y con una única dosis de tratamiento antirretroviral, en pacientes que presentan comorbilidad psiquiátrica que puede dificultar el cumplimiento, o en cualquier otra situación que se estime beneficioso a criterio del equipo sanitario que atiende el caso26.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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25. Kagay CR, Bangsberg B. Modified Dicrectly Obsderved Therapy and Adherence Case Management Improve HIV Clinical Outcomes Yet Fail to Prevent Drug Resistance. A Matematical Model Based on Published Parameters. 42nd ICAAC, San Diego, september 2002 (abstract H-1708).

26. Arroyo JM, García-Guerrero J, Marco A, Miró JM, Portilla J, Pulido F, Saíz de la Hoya P. Módulo: Actualización en el manejo de la infección por el VIH: indicaciones de tratamiento y arsenal terapéutico, interacciones, resistencias y control de cumplimiento. Madrid, SCM: Curso de Enfermería a Distancia. Adherencia, Calidad de Vida y Manejo del Paciente Infectado por el VIH, 2002.

 

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