¿Psiquiatría penitenciaria?

E Pérez Martínez

Unidad de salud mental Elda.

 

INTRODUCCIÓN

Desde que en la segunda mitad del siglo XX se produjo la transformación de un sistema asistencial basado en el modelo asilar hacia un modelo comunitario, parecería innecesario, desde el punto de vista teórico, que existiera una psiquiatría penitenciaria. Sin embargo, la realidad es contundente en demostrarnos que los servicios de salud mental comunitarios no están siendo eficaces en el abordaje preventivo, asistencial y rehabilitador de los pacientes graves, especialmente aquellos en situación de pobreza y exclusión social, los cuales tienen mayor riesgo de incurrir en comportamientos delictivos y que están llegando en proporciones crecientes al medio penitenciario. Por tanto, habría que retomar la vieja pregunta de Foucault: ¿Hay relación entre el éxito de la reforma psiquiátrica y el fracaso de la penitenciaria? ¿Si una sociedad libera a los locos de su encierro significará esto que la prisión ocupará el espacio vacío dejado por el manicomio?1.

 

EPIDEMIOLOGÍA

El incremento de enfermos mentales en prisiones ha sobrepasado el campo profesional y se ha convertido en motivo de artículos en diversos periódicos de prestigio internacional. Así Le Monde, en su edición de 17-4-2002 hacía referencia al aumento de pacientes psicóticos en el centro de detención de Estrasburgo, que había pasado del 1,1% en 1990 al 4,6% en 20002.

Por su parte, en su edición de 3 de marzo de 2003, el Guardian Newspaper señala que en las cárceles estadounidenses hay 300.000 enfermos mentales "porque no tienen otro sitio donde estar", con largas condenas por delitos menores, y que suponen una alta proporción entre los 3500 presos que esperan en el corredor de la muerte3.

El estudio de Gunn4 encuentra que el 37% de los varones condenados en Inglaterra y Gales padecían trastornos psiquiátricos: abuso de sustancias (23%); trastornos de personalidad (10%); neurosis (6%); psicosis (2%) y trastornos orgánicos (0,8%).

En estudios ingleses más recientes5, 6 se informa de la presencia de psicosis en el 7,5% de varones condenados, en el 10% de varones preventivos y en el 14% de mujeres (en ambas situaciones). Asimismo el 20% de los hombres y el 40% de las mujeres tenían antecedentes de, al menos, un intento autolítico.

Hay que destacar el trabajo de Fazel7 que revisa la información disponible en 62 estudios realizados en 12 países y que abarcan 22.790 prisioneros, que permite establecer las siguientes tasas de prevalencia de enfermedades mentales graves: psicosis (3,7% de varones y 4% de mujeres); depresión mayor (10% de varones y 12% de mujeres), y trastornos de personalidad (65% de varones y 42% de mujeres). Como se ve estas prevalencias son entre 2 y 4 veces superiores a las encontradas en la población general para psicosis y depresión mayor, suponiendo estos trastornos "tratables" una gran carga asistencial para las instituciones penitenciarias.

Todos los estudios parecen coincidir en que estas proporciones van en aumento en los últimos años. (Así en el estado de Connecticut ha pasado del 24% de enfermos mentales graves en 1991 al 40% en 1999)8.

En nuestro país, el estudio de Pato9 nos da unas tasas de 7,5% de psicosis, 4,5% trastornos del humor y 7,5% trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatoformes. Y concluía que sólo un 25% de la población reclusa no presentaba malestar psíquico.

 

ANÁLISIS DE LA DEMANDA EN LOS CENTROS PENITENCIARIOS ESPAÑOLES

En los estudios publicados10, 11 la demanda de atención psiquiátrica se sitúa entre el 9,5 y el 13,8% y se trata de una población joven (más del 80% tiene entre 18 y 35 años); la mayoría con estudios primarios (70%); alrededor del 60% son toxicómanos y el 85% padecen VIH, hepatitis o ambas. Los diagnósticos más frecuentes son: trastornos adaptativos (20%); trastornos psicóticos (20%); trastornos afectivos (10%); sin diagnóstico (9%). El número de visitas de seguimiento es escaso y predominan las terapias farmacológicas.

Como vemos la demanda originada por trastornos psicóticos es muy alta. Por eso, cuando el Defensor del Pueblo andaluz12 se plantea investigar cuántos enfermos mentales graves, y con un estado de cronicidad que les incapacita para conocer el sentido de la pena, hay en las cárceles andaluzas, encuentra nada menos que 370 psicóticos crónicos, lo cual supone el 4,35% de la población reclusa en Andalucía. Y su perfil corresponde al del marginado y excluido social: predominio de varones; con penas largas; edad entre los 25-40 años (pero con un pico por encima de los 60 años); nivel cultural bajo, casi analfabetos; carecen de recursos económicos y de apoyo familiar.

 

EL ITINERARIO JUDICIAL DEL TRASTORNO MENTAL

Si nos preguntamos, en primer lugar, por qué hay enfermos mentales graves en las cárceles, veremos que son tres los caminos de llegada: a) casos de enajenación inadvertida; b) enajenación advertida pero no apreciada como causa de inimputabilidad y c) enajenación sobrevenida. ´

Ahora bien, los factores que están determinando el incremento de pacientes que llegan a las cárceles tienen que ver con una concatenación de circunstancias12, 13:

1) Situaciones previas al delito.

— Los pacientes psicóticos tienen muchas dificultades para mantener un comportamiento socialmente aceptado.

— Su realidad social es la del aislamiento familiar, sin una asistencia que garantice la continuidad de cuidados, lo que les conduce inexorablemente a la marginalidad.

— Ausencia de estructuras de tutela de los enfermos mentales, que impide la representación y la atención a los intereses de los enfermos infractores, y les deja en una posición de franca inseguridad jurídica y de desprotección efectiva de sus derechos constitucionales.

— Las Unidades de Salud Mental están colapsadas por otro tipo de demandas y carecen de la flexibilidad necesaria para acoger las necesidades de estos pacientes graves.

— La división USM/UCA abre una brecha que dificulta la posibilidad de un tratamiento integrado a pacientes con patología dual.

2) Itinerario del paciente detenido.

— Falta de atención psiquiátrica en comisaría.

— Con frecuencia la enfermedad mental grave pasaba desapercibida, y si se advertía, con el antiguo Código penal, se daba la paradoja de que no convenía alegar la enajenación mental para evitar el internamiento en un Centro Psiquiátrico sin sujeción concreta a un plazo temporal.

— Las corrientes de opinión que han ido ganando terreno en la psiquiatría acerca de la pertinencia de que los enfermos mentales sean declarados responsables (imputables) de sus conductas delictivas.

— Por detrás de estas razones psicopatológicas no podemos dejar de ver situaciones más prosaicas de índole práctica: rechazo de estos pacientes por los hospitales públicos; saturación de las unidades psiquiátricas hospitalarias; etc.

— Si el delito es grave el enfermo ingresará en la cárcel como "preventivo" donde habitualmente pasará a la enfermería del centro, en la que no es raro que permanezcan gran parte de su condena.

— Los tribunales imponen cada vez condenas más prolongadas a estos pacientes, llegando a doblarse en los últimos veinte años las penas impuestas por los mismos delitos.

— Los enfermos mentales graves en prisión no suelen ser calificados en tercer grado y no logran permisos de salida por su situación de abandono.

— A menudo son objeto y sujetos de violencia14.

— Cuando presentan una descompensación grave y se remiten al hospital de referencia encuentran un fuerte rechazo, sustentado en temores de conflictividad, que impide la atención requerida.

3) Tras la excarcelación.

— Alta cifra de reincidencia delictiva de la población penitenciaria en general y de la psiquiátrica que delinque en particular.

— Ausencia de contactos con las USM a la excarcelación.

— Al final se da la paradoja de que, frente a las condiciones de vida deplorables que tienen, su presencia en los centros penitenciarios es casi su única oportunidad de estar atendidos médicamente y recibir el tratamiento farmacológico que precisan12.

 

ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA PENITENCIARIA

1) Perspectiva internacional.

La Asamblea Nacional Francesa presentó un amplio informe14 que señalaba la alta tasa de enfermos psiquiátricos en las cárceles y la tasa preocupante de suicidios (140/100.000).

La situación en Estados Unidos también es alarmante15, 16:

a) enorme proporción de enfermos mentales en las cárceles (más que en los hospitales);

b) la mayoría han ingresado por conductas sintomáticas no tratadas ( y no por crímenes violentos);

c) carecen de apoyo familiar;

d) la condición de "enfermo" aumenta entre 4 y 6 veces la posibilidad de ser encarcelado en relación con el resto de detenidos;

e) el 75% de los enfermos consumen alcohol y/o drogas;

f) las penas por tenencia de drogas ilegales se han endurecido;

g) en la cárcel son más vulnerables a recibir agresiones;

h) los enfermos tienen estancias mucho más prolongadas (215 días frente a 42);

i) escasez de medios terapéuticos;

j) persistencia de la crueldad y brutalidad policial en las prisiones;

k) aumento de unidades de máxima seguridad con duros regímenes de aislamiento;

l) uso de contención mecánica de cuatro puntos para enfermos mentales por largos períodos sin supervisión médica;

m) tasas de recidivas del 70% tras la liberación.

2) Estado español.

Cataluña es la única Comunidad Autónoma que tiene transferidos los servicios penitenciarios y en julio de 2001 se firmó un convenio entre el Departamento de Justicia y el de Sanidad de la Generalitat, y San Joan de Déu, en el que se propone la creación de Unidades polivalentes de Salud Mental en las tres prisiones más importantes, así como la construcción de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Penitenciaria17.

 

RIESGOS Y CONTRADICCIONES DE LA PSIQUIATRÍA PENITENCIARIA

La necesidad clara de una psiquiatría penitenciaria debe llevarnos a diseñar una práctica clínica independiente de las autoridades penitenciarias, encaminada al cuestionamiento continuo de la institución, abriéndola hacia el futuro de los internos y apoyando los esfuerzos de humanización que en ella desarrollan diversos actores18. Para ello tendremos que superar una amplia serie de riesgos3, 18:

— Evitar un modelo asistencial basado únicamente en la consulta y en la intervención farmacológica, que supondría favorecer la cronificación de los pacientes y cerrar el círculo de carácter asilar que el medio penitenciario nos plantea como sustitución del antiguo manicomio.

— La psiquiatría penitenciaria es un ejercicio peligroso, puesto que se le exigen diversas misiones imposibles (predicción de peligrosidad, prevención de recaídas y puesta en práctica del control social), con una gran escasez de medios, sin un reconocimiento social ni profesional (status marginal) y con una gran dificultad para formarse en este campo.

— Evitar el peligro de nuestra omnipotencia como profesionales de la salud.

— Necesidad de plantearse nuestro papel como testigos ante los múltiples mecanismos violentos que perviven en el medio penitenciario (masificación, secretos patógenos, arbitrariedad del modelo conductual de los partes, etc.).

— Rechazar todo intento de utilizar la medicina y la psiquiatría como coartada para trasladar las infracciones al campo de los objetos susceptibles de un conocimiento científico, proporcionando a los mecanismos del castigo legal un asidero justificable19.

— Las decisiones clínicas deben venir reguladas tan sólo por criterios médicos y su calidad sólo debe ser valorada por una autoridad médica cualificada. Esto debe llevar a replantearse el papel de las subdirecciones médicas.

— Limitar el recurso de la sujeción física a los casos en que esté justificada y con un correcto protocolo de supervisión médica.

— Saber reconocer los síntomas que son respuesta al universo carcelario y no tratar de identificarlos siempre con aquellos aprendidos en los listados internacionales: DSM-IV y CIE-10.

— Dificultades diagnósticas por factores de idioma, cultura y religión.

— En la mayoría de los estudios se constata la dificultad para mantener seguimientos adecuados (traslados).

 

CONCLUSIONES

— Los datos epidemiológicos señalan la existencia de tasas de prevalencia de trastorno mental en prisiones muy superiores a las habitualmente encontradas en la población general.

— Estos datos ponen de manifiesto una incapacidad de los recursos actuales de la red de salud mental comunitaria para garantizar el tratamiento y el seguimiento de pacientes graves.

— Las prestaciones asistenciales psiquiátricas que se dispensan a los presidiarios del Estado español son insuficientes e inadecuadas, careciendo de equipos multidisciplinarios de salud mental, e incumpliendo así el principio de "equivalencia terapéutica".

— Ausencia de una coordinación eficaz entre los servicios sanitarios penitenciarios, los de salud mental y los servicios sociales que asegure la continuidad de cuidados tras la excarcelación de pacientes internados, favoreciendo así la reincidencia.

 

RECOMENDACIONES

a) La red de salud mental ha de establecer entre sus prioridades asistenciales programas de atención específicos y activos para los pacientes graves con riesgo de exclusión social.

b) Los pacientes internados en prisión deben recibir una atención psiquiátrica integral por equipos multidisciplinarios, independientes respecto a la autoridad penitenciaria y que refuercen su papel de cuidadores a través de la reafirmación del secreto médico. Estas unidades deben poder llevar a cabo programas de tratamiento farmacológico, psicoterapéutico y rehabilitador, así como reforzar la coordinación con los dispositivos de salud mental y servicios sociales comunitarios para mantener la continuidad de cuidados tras la excarcelación.

c) Sería conveniente que los servicios de Sanidad Penitenciaria (incluyendo la psiquiatría) se integraran en los recursos del sistema Nacional de Salud.

d) Asegurar el derecho a la confidencialidad y al consentimiento informado, así como el acceso a los programas de garantía social para la reinserción, a todos los reclusos en tratamiento psiquiátrico.

e) Es necesaria la participación coordinada de los servicios sociales en los programas dirigidos a esta población como soporte básico a la normalización, sobre todo en pacientes inimputables, en los sometidos a medidas de seguridad y en los que se encuentran en procesos terapéuticos de rehabilitación y reinserción social.

f) Crear un espacio institucionalizado de coordinación entre las administraciones de Justicia, Sanidad e Instituciones Penitenciarias para el desarrollo de todas las recomendaciones señaladas.

g) Evitar las situaciones de hacinamiento a través de políticas que limiten o moderen el número de personas enviadas a prisión. Esta política debe plantearse claramente en el caso de los enfermos mentales y revisar el uso de los conceptos de semi-imputabilidad..

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Rendueles Olmedo G. Tratamiento penitenciario y tratamiento psiquiátrico: una analogía buena para pensar: En: La atención a la salud mental de la población reclusa. Madrid: AEN Estudios/ 30. 2003.

2. Prieur C. Les prisons debordées par l’afflux de malades mentaux. Le Monde 18-04-2002 (http: www.lemonde-fr).

3. Hernández Monsalve M. Pacientes mentales en prisión. Perspectiva internacional: En: La atención a la salud mental de la población reclusa. Madrid: AEN Estudios/30. 2003.

4. Gunn J, Madeu A, Swinton M. Treatment needs of prisoners with psychiatric disorders. BMJ 1991; 303: 338-341.

5. Fryers T, Brugha T, Grounds A, Meltzer D. Severe mental illness in prisoners. BMJ 1998; 317: 1025-1026 (Editorial).

6. ONS. Psychiatric morbidity among prisoners in England and Wales: En: The prevalence of psychiatric morbidity among adults living in private households. 1997; (www.doh.gov.uk/pub/clocs/doh/ newsurvey 4.pdf).

7. Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in 23000 prisoners: a systematic review of 62 surveys. Lancet 2002; 359 : 545-550.

8. Arboleda-Florez J. Mental illness in jail and prisons. Current Opinion in Psychiatry 1999; 12: 677-682.

9. Pato Rodríguez E. Trastornos mentales en reclusos del Centro Penitenciario de Villabona. Principado de Asturias: En: La atención a la salud mental de la población reclusa. Madrid: AEN Estudios/30 2003.

10. Espinosa M, Herrera R. Análisis de la demanda y respuesta terapéutica en la relación asistencial establecida entre los centros penitenciarios Puerto-I y Puerto-II con el ESM Bahía en el período 1989- 2000: En: La atención a la salud mental de la población reclusa. Madrid: AEN Estudios /30 2003.

11. Carmona J, Hernández A, Gutiérrez C. Análisis de la demanda en el Centro Penitenciario de Jerez. Período 1990-2000: En: La atención a la salud mental de la población reclusa. Madrid : AEN Estudios/ 30 2003.

12. Sánchez Burson JM. Los pacientes mentales en prisión. Rev. AEN XXI 2001; 78: 139-153.

13. Sánchez Gutiérrez AE. Responsabilidad, ley, salud mental. Reflexiones en torno al nuevo Código Penal. Rev AEN XXI 2001; 77: 109-126.

14. Floch MJ. Rapport (nº 2521) de la Commisión d’enquête de l’Assemblée Nationale sur la Situation dans les prisons françaises. La France face à ses prisons. 6-07-2000 (www.assemblee-nationale. fr /2/dossiers/prisons/2prisons.htlm).

15. Comission Senado USA. The Criminal Justice /Mental Health Consensus Project Report. Senado USA 2002 (www. consensusproject. org).

16. Freer R. Human Rights in the USA: land of the free? Lancet 1998; 352: 1853-1854.

17. Ramos Montes J, Vicens Pons E. El proyecto de asistencia psiquiátrica penitenciaria en Cataluña: En: La atención a la salud mental de la población reclusa. Madrid: AEN. Estudios/ 30 2003.

18. Gravier B. Regards critiques sur les traitments psychiatriques en prison. 2000 (www graap.ch/ prisonGrasier.htlm).

19. Foucault M. Vigilar y castigar. Buenos Aires. Siglo XXI editores. 1975..

 

CORRESPONDENCIA

E. Pérez Martínez
Unidad de salud mental Elda
Centro de salud
C/ Marina Española, s/n. Elda

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