Incidencia de la hepatitis crónica por VHC y necesidad de tratamiento en los internados de prisión

A Marco Mouriño

Programa VIH/SIDA.
Centro Penitenciario de Hombres de Barcelona.

RESUMEN

Los estudios realizados en población reclusa muestran porcentajes de infección 16-20 veces superiores a los de la población no penitenciaria, aunque trabajos recientes sugieren que se ha producido una reducción en los últimos años y que la prevalencia de infección por el VHC en la población reclusa probablemente se sitúe en la actualidad en torno al 36%-38%. El VHC comparte con el VIH las mismas vías de contagio y por ello la coinfección VIH-VHC es muy frecuente especialmente entre los reclusos. En el medio penitenciario, para el seguimiento clínico y terapéutico de esta enfermedad pueden utilizarse los Protocolos de Coordinación entre Servicios Sanitarios Penitenciarios y Hospitales de referencia, editados por la SESP y recientemente
premiados por la OMS, y el Documento de Consenso para la Sanidad Penitenciaria (Programa Actualización en el Tratamiento de la Hepatitis C) con el aval científico de las sociedades científicas AEEH, GESIDA y SESP.

La dificultad del manejo del tratamiento y la frecuencia e incluso gravedad de posibles efectos adversos, hacen muy recomendable que las decisiones sean adoptadas por un equipo intra-extrapenitenciario de carácter multidisciplinar.

Palabras clave: Hepatitis C, Infecciones por VIH, Prisión, Epidemiologia/Hepatitis C.

INCIDENCE OF HCV INDUCED CHRONIC HEPATITIS AND THE NEED FOR TREATMENT IN THE PRISON POPULATION

ABSTRACT

Studies carried out amongst prisoners show levels of infection that are 16-20 times higher than amongst the general public, although recent studies indicate that in recent years this number has gone down. Current prevalance of HCV infection amongst prisoners is presently somewhere in the region of 36%-38% of the total prison population. HCV shares the same transmission routes as HIV and thus HIV-HCV coinfection is common, especially amongst inmates. For clinical and therapeutic follow-up the following tools can be used: the Coordination Protocols between Prison Health Services and Hospitals (Protocolos de Coordinación entre Servicios Sanitarios Penitenciarios y Hospitales de referencia), published by the SESP and a recent WHO award winner; and the Document of Consensus for Prison Health (Program to Update the Treatment of Hepatitis C ), (Documento de Consenso para la Sanidad Penitenciaria (Programa Actualización en el Tratamiento de la Hepatitis C) which is backed by scientific societies such as the AEEH, GESIDA and the SESP.

The difficulties inherent in the treatment process and the frequency and possible severity of side effects, make it highly recommendable that any decisions be made by a multi-disciplinary team that can function both inside and outside prison.

Key words: C Hepatitis, HIV Infections, Prison, C Hepatitis/Epidemiology.

 

INTRODUCCIÓN

Una alta proporción de la población penitenciaria española procede del denominado "cuarto mundo", que acoge bolsas de marginación y pobreza situadas sobre todo en la periferia de las grandes ciudades. Habitualmente, en estas zonas se combinan las malas condiciones de vida y el bajo nivel cultural y predominan tanto las enfermedades propias de los países subdesarrollados (enfermedades transmisibles) como las de origen sociocultural (alcoholismo y drogodependencias, entre otras). En España, país en el que la población reclusa ha crecido extraordinariamente (en Cataluña, por ejemplo, el incremento de internos en el periodo 1985-2005 fue superior al 500%), este aumento ha sido progresivo y se ha relacionado con dos
fenómenos relevantes: por un lado, con el consumo y el tráfico de drogas ilegales y, por otro, con el auge de procesos migratorios no regularizados.

Aunque se ha observado en nuestro país en los últimos años una reducción del número de consumidores endovenosos de drogas que ingresan en prisión, probablemente debido a cambios en el patrón de consumo de los drogodependientes y a la extensión de los programas de tratamiento con metadona, el porcentaje de los ingresados que refiere ser usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) continúa siendo alto (22%)1 y superior al que presentan países de similar nivel socioeconómico. Por ello, y a pesar de que la juventud de gran parte de los internados haría pensar en una población en general sana, la realidad es que el colectivo penitenciario presenta graves carencias en materia de salud, por el consumo de drogas "per se" y también por la adquisición de infecciones frecuentes en los consumidores (hepatitis virales, tuberculosis, infección por el VIH, etc), por la falta de hábitos saludables y por la alta prevalencia de trastornos psiquiátricos, principalmente. Actualmente, de todas ellas, la que ocasiona una mayor mortalidad, incluso en el grupo de infectados por el VIH, es la hepatitis crónica por VHC (HCC), a cuyo impacto y potencial control en el medio penitenciario nos vamos a referir a continuación.

 

PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR VHC EN POBLACIÓN PENITENCIARIA

La hepatitis C no es una enfermedad de declaración obligatoria y, por lo tanto, sólo hay datos indirectos sobre su incidencia. Sin embargo, la prevalencia estimada de infección por el VHC (que en España se calcula es del 2,6%) y su historia natural permiten estimar razonablemente la magnitud del problema, que es descrito por la OMS como prioritario en el campo de la patología infecciosa. Los estudios realizados en población reclusa muestran porcentajes de infección 16-20 veces superiores (42%-54%2, 3) a los de la población no penitenciaria (tabla I), aunque trabajos recientes2, 4 sugieren que se ha producido una reducción en los últimos años y que la prevalencia de infección por el VHC en la población reclusa probablemente se sitúe en la actualidad en torno al 36%-38%. Ello se debe posiblemente al descenso de ingresos UDVP en prisión —ya comentado anteriormente— y también a la mayor entrada de población extranjera, porcentualmente menos drogodependiente y con menor uso de la vía parenteral que la población española. No obstante, y a pesar del descenso de prevalencia citado, un cálculo sencillo permite deducir que las prisiones acogen alrededor de 25.000 infectados del millón que se calcula que hay aproximadamente en España. Dicho de una forma que representa más gráficamente el problema: el colectivo penitenciario, que es el 0,15% de la población, aporta el 2,5% de los infectados españoles. Y si se tiene en cuenta el elevado recambio de población reclusa, estas cifras pueden alcanzar incluso los 50.000 infectados/año; es decir, que el 5% del total de infectados se concentra en el 0,3% de la población española que se encuentra en prisión (figura I)4.

Comparativamente, y a diferencia de lo que ocurre con la infección por el VIH, la prevalencia de infección por el VHC observada en población reclusa en España es próxima a la de la población penitenciaria de otros países desarrollados como USA, Australia, Canadá, Portugal o Italia (tabla II).

El principal factor de riesgo asociado al VHC, tanto en presos españoles como extranjeros, es el hábito de compartir material de inyección en la población UDVP2,5. El VHC comparte con el VIH las mismas vías de contagio y por ello la coinfección VIH-VHC es muy prevalente. Existen evidencias de que el consumo de drogas en algunos casos continúa dentro de la prisión2,6,7 y a menudo en condiciones no asépticas, sobre todo en aquellos centros que carecen de programas de administración e intercambio de jeringas. La transmisión intrapenitenciaria del VHC y del VIH es, por consiguiente, posible en el colectivo preso drogodependiente y probablemente menos frecuente en otros grupos de reclusos6, 7. El VIH es más infectivo por vía sexual, pero el VHC es más infectivo por vía sanguínea que el VIH. Por ello, la mayoría de UDVP adquiere la infección por el VHC rápidamente, a veces antes que la del VIH. Ello explica que algo más del 50% de los infectados por el VHC en prisión esté además infectado por el VIH, pero que, sin embargo, más del 90% de los infectados por el VIH esté además infectado por el VHC8:

Se estima que en la población reclusa española la tasa de coinfección es del 17-19%2, 4; es decir, que afecta a 10.000-13.000 personas en números absolutos, lo que representa aproximadamente el 20% del total de coinfectados españoles. Un reciente estudio2 ha observado que los presos coinfectados son de mayor edad, ingresaron antes en prisión, comenzaron a consumir a edades más tempranas y han compartido con mayor frecuencia jeringuillas en prisión.

 

CARACTERÍSTICAS DE LA INFECCIÓN POR EL VHC EN POBLACIÓN RECLUSA

Aunque la historia natural de la hepatitis C puede ser benigna, especialmente tras pocos años de evolución, la aparición a largo plazo de lesiones graves e irreversibles es frecuente. Por ello, es necesario identificar a los posibles afectados y seleccionarlos según grado de lesión y potencial respuesta terapéutica para, posteriormente, tratar a los susceptibles de tratamiento.
Los cribados generalizados para la detección de infectados suelen estar desaconsejados. No obstante, dada la elevada prevalencia de infección por VHC en población penitenciaria, parece recomendable ofertar siempre al ingreso en prisión la práctica de serologia antiVHC, sobre todo y muy especialmente a aquellos subgrupos (UDVP y otros) identificados como de alto riesgo de infección9 (tabla III).

Como ya se ha comentado, mayoritariamente los reclusos han adquirido la infección por el VHC mediante el uso compartido de material de inyección; en un gran porcentaje (> del 75%) en el primer año de drogadicción. Se estima, además, que más del 70% de los actuales UDVPs o exUDVPs iniciaron el consumo endovenoso hace 15-20 años y que aproximadamente el 45-55% están coinfectados por el VIH2, 4. Por consiguiente, es previsible que algunos ya presenten, dado el tiempo transcurrido desde la primoinfección y la alta tasa de coinfección existente, formas
moderadas o avanzadas de fibrosis10, como ha sido observado por Murcia et al11, y también es probable que en los reclusos la incidencia de enfermedades hepáticas graves asociadas al VHC aumente en los próximos años. Los factores que en el estudio citado de Murcia et al se asociaron significativamente a enfermedad hepática moderada o grave fueron el mayor tiempo de consumo endovenoso de drogas y los niveles más elevados de alteración de ALT y AST.

Hay además otras características frecuentes en la población penitenciaria y que tienen trascendencia en cuanto a progresión de la enfermedad o predicción de la respuesta viral sostenida (RVS). Estos son: a) el sexo masculino (con peor progresión de la infección); b) el antecedente de abuso de alcohol (el factor más relacionado con una mala evolución de la enfermedad);
c) la alta prevalencia de trastornos psiquiátricos (que pueden complicar e, incluso en algunos casos, contraindicar el tratamiento); y d) la frecuente infección por los genotipos 1 ó 4 (65-70% de los casos4,12), que se asocia a una tasa menor de RVS.

Es de resaltar, también y como ya se ha comentado, la frecuente coinfección VHC-VIH, que incrementa la transmisión del VHC, dificulta el manejo terapéutico por las potenciales interacciones farmacológicas y la hepatotoxicidad del TARGA, y afecta negativamente la evolución de la infección por VHC en todos sus aspectos, ya que altera la respuesta inmunológica frente al VHC, aumenta el ARN del VHC, incrementa la lesión histológica y genera una evolución clínica mas rápidamente progresiva.

 

TRATAMIENTO EN LOS INTERNADOS DE PRISIÓN

La HCC es una enfermedad compleja que tiene al hígado como principal órgano diana de la infección, pero que no es el único órgano dañado, y que, por éste y otros motivos, es considerada una enfermedad cuya atención no corresponde en exclusiva al hepatólogo13. Suele recomendarse que el control sea multidisciplinario (médico de familia, psiquiatra, hepatólogo, enfermero, etc.) y que el manejo se realice en función de protocolos periódicamente actualizados. En el medio penitenciario, para el seguimiento clínico y terapéutico de esta enfermedad pueden utilizarse los Protocolos de Coordinación entre Servicios Sanitarios Penitenciarios y Hospitales de referencia14, editados por la SESP y recientemente premiados por la OMS, y el Documento de Consenso para la Sanidad Penitenciaria (Programa Actualización en el Tratamiento de la Hepatitis C)15 con el aval científico de las sociedades científicas AEEH, GESIDA y SESP.

Todos los pacientes con HCC, dado el riesgo de progresión a cirrosis, deben ser evaluados para tratamiento. En los coinfectados por el VIH, la progresión se produce en un periodo de tiempo más corto y, además, el riesgo de presentar hepatotoxicidad por TARGA se incrementa de 2 a 10 veces. La evaluación de los afectados por HCC debe realizarse por profesionales con la adecuada formación y preparación. Para ello, el sistema sanitario penitenciario debe garantizar, según las Autoridades Internacionales, el principio de equivalencia. Es decir, que la población
privada de libertad debe tener acceso a unos servicios sanitarios de igual calidad que los del resto de la población3. Sin embargo, el traslado periódico de miles de reclusos a control hospitalario es inviable y además, en muchos casos, un elemento prescindible. Aunque la coordinación con los servicios hospitalarios es fundamental, la atención debe prestarse mayoritariamente en el propio centro penitenciario, gestionándose los traslados con criterios de necesidad y prioridad. De este modo, se reducen los desplazamientos, se evitan trastornos a los internos y a las instituciones, se minimizan los costes económicos y, en definitiva, se optimiza la gestión asistencial. Además, se facilita la accesibilidad y se favorece la proximidad, permitiendo, cuando se precisa, una asistencia inmediata8.

Aunque la tasa de infección por VHC es muy elevada en los presos españoles, sólo una parte de estos pacientes —que algún estudio ha estimado en aproximadamente el 32%16— cumple criterios para iniciar tratamiento. Sin embargo, la tasa de tratamientos prescritos aún habiéndose incrementado en los últimos años (en Cataluña ha pasado del 1,2% en el 2004 al 2,5% en abril de 2006) continúa siendo muy baja, como ocurre también en otros países, como el Reino Unido, donde la tasa de tratamientos alcanza sólo el 7% de los RNA VHC positivos ingresados en prisión17. Las causas de este bajo número de prescripciones presumiblemente guardan relación con la aceptación o rechazo del paciente, las dificultades inherentes al medio penitenciario y las contraindicaciones del tratamiento (tabla III). Algunas de estas causas son inevitables y, por tanto, no modificables, pero otras pueden ser mejoradas, de forma que la población internada
pueda beneficiarse de un tratamiento que ha incrementado de forma sustancial la RVS y ha permitido erradicar la infección en más del 60% de los casos. Es de destacar, a este respecto, que las principales limitaciones para el tratamiento de la HCC permiten la intervención y mejora, ya que están relacionadas con el régimen penitenciario: estancias breves, movilidad intercentros, razones de seguridad, etc. La estancia en reclusión puede condicionar el proceso terapéutico y también la relación del interno con el equipo sanitario. Algún estudio18 ha demostrado que
ya en la época pre-pegilación, las causas penitenciarias eran el principal motivo de retirada del tratamiento, 1,6 veces más que el incumplimiento —a pesar de la peor dosificación del interferón estándar—, y 4,3 veces más que los efectos indeseables asociados a la terapia.

Es de resaltar que en nuestro país la estancia en prisión suele ser breve, especialmente en centros que acogen internos preventivos, y es frecuente que haya traslados entre centros penitenciarios y excarcelaciones, lo que dificulta el control de los pacientes. Por ello, puede ser conveniente —como se ha sugerido en alguna revisión3— seleccionar adecuadamente a la población penitenciaria que podría recibir tratamiento para la HCC, y si es previsible que el recluso cambie de prisión o finalice su período de encarcelamiento en los próximos meses, optar en la mayoría de las ocasiones por demorar la decisión terapéutica al objeto de evitar inclusiones en las que no se pueda garantizar mínimamente la continuidad del tratamiento. Para aquellos casos en que las previsiones fallen, parece imprescindible establecer flujos adecuados de coordinación tanto con otros centros penitenciarios como con dispositivos extrapenitenciarios, de forma que haya, en caso de traslados intercentros o excarcelaciones, información ágil y precisa entre los diferentes centros que intervengan en el seguimiento de los pacientes.

Finalmente, las dos principales contraindicaciones para el tratamiento de la HCC en población reclusa son el consumo de drogas y los trastornos psiquiátricos. En cuanto al primero, el frecuente abandono del tratamiento en los pacientes consumidores de drogas o que abusan del alcohol desaconseja la inclusión de éstos hasta no mantener al menos un año de abstinencia19. Aunque los pacientes en programa sustitutivo con metadona han sido, hasta hace no mucho tiempo, excluidos también de los ensayos clínicos terapéuticos de la HCC, actualmente este tipo de terapia no sólo no se considera que contraindique el tratamiento sino que, incluso, se estima que puede ser un instrumento eficaz para conseguir la estabilización de
este tipo de pacientes y puede ayudar a controlar o mejorar la adherencia terapéutica.

El segundo gran bloque de contraindicaciones al tratamiento de la HCC en prisión, lo constituyen los antecedentes de trastornos psiquiátricos, altamente prevalentes en población reclusa. Por ello, y por la frecuencia de complicaciones psiquiátricas secundarias al tratamiento —más frecuentes todavía en los que presentan antecedentes previos20—, se ha sugerido que los pacientes a incluir en tratamiento de HCC tendrían que ser evaluados previamente por un especialista en psiquiatría, que debería formar parte del equipo multidisciplinar. Se estima, por otro lado, que
las complicaciones de la esfera mental pueden aparecer en más del 20% de los pacientes tratados (hasta el 43% en algún estudio realizado en prisión20) y aunque habitualmente suelen corresponder a cuadros ansioso-depresivos de carácter leve, fácilmente controlables con inhibidores de la recaptación de serotonina, en algunos casos pueden ser extremadamente graves, habiéndose descrito casos de suicidios por depresiones mayores. Por ello, en procesos graves y/o descompensados (esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión mayor, etc) suele recomendarse la contraindicación absoluta del tratamiento con interferon, aunque Schaefer et al21 han demostrado que los pacientes con trastornos psiquiátricos pueden tratarse con seguridad si se realiza un seguimiento médico y psiquiátrico adecuado.

 

A MODO DE CONCLUSIÓN

En definitiva, el control y seguimiento de los pacientes con HCC es complejo, debe hacerse –por efectividad y proximidad- mayoritariamente en los centros penitenciarios y precisa un alto grado de coordinación con los servicios hospitalarios de referencia. La eficacia terapéutica relativa, la dificultad del manejo del tratamiento y la frecuencia e incluso gravedad de posibles efectos adversos, hacen muy recomendable que las decisiones sean adoptadas por un equipo intra-extrapenitenciario de carácter multidisciplinar. Algunas experiencias han demostrado que
equipos motivados pueden efectuar un correcto manejo de los infectados por el VHC de prisión, observándose una tasa de RVS similar a la obtenida en población extrapenitenciaria, así como un buen control de los efectos adversos18,20,22. A pesar de ello, el porcentaje actual de tratamientos de la HCC es todavía bajo y sugiere que es necesario aumentar los esfuerzos para que un mayor número de internos se beneficie de la actual terapia combinada

 

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CORRESPONDENCIA

A Marco Mouriño
Programa VIH/SIDA.
Centro Penitenciario de Hombres de Barcelona
C/Entenza 155. Barcelona 08019
23074amm@comb.es

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