Número especial monográfico sobre Tuberculosis / Special monographic issue on Tuberculosis
Taller sobre programas de control de la tuberculosis en las prisiones y en las grandes ciudades / Workshop on Tuberculosis control programs in prisons and big cities
Quimioprofilaxis de la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH
S Moreno-Guillén
Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
La elevada incidencia de tuberculosis activa en pacientes infectados por VIH obliga a buscar medidas eficaces para evitar la extensión de la enfermedad en personas coinfectadas por VIH y Mycobacterium tuberculosis. Como en la población general, la detección precoz y el tratamiento correcto de nuevos casos de enfermedad tuberculosa constituyen las armas más eficaces y todos los esfuerzos iniciales deben orientarse en este sentido.
Junto a estas medidas, la quimioprofilaxis ofrece la posibilidad de evitar el desarrollo de la enfermedad, disminuyendo además el riesgo de transmisión a terceros. La quimioprofilaxis actual con isoniacida presenta como ventajas adicionales una menor toxicidad que el tratamiento de combinación empleado para el tratamiento de la enfermedad activa y, según se ha demostrado en varios estudios, la disminución del riesgo de complicaciones definitorias de SIDA y aumento de la supervivencia. Resulta por ello obligado valorar el estado de infección tuberculosa mediante la prueba de la tuberculina en todos los pacientes infectados por el VIH.
Durante los últimos años se han elaborado recomendaciones que se han modificado progresivamente a la luz de los nuevos datos aportados por estudios epidemiológicos y clínicos. Basándonos en estos datos hoy podemos establecer las siguientes recomendaciones aplicables a nuestro área:
¿QUÉ PACIENTES INFECTADOS POR VIH SON CANDIDATOS A RECIBIR QUIMIOPROFILAXIS?
El elevado riesgo de desarrollo de tuberculosis ha dejado fuera de toda duda que hay al menos dos grupos de pacientes a los que se debe recomendar profilaxis: aquellos que tienen una reacción tuberculínica positiva (5 mm) y aquellos que han tenido contacto con una persona bacilífera.
Queda la duda de si los pacientes anérgicos deben o no recibir quimioprofilaxis. El riesgo de desarrollo de tuberculosis en estos pacientes es muy variable de unos estudios a otros y no parece que se puedan establecer recomendaciones universales. Los datos epidemiológicos que se van acumulando progresivamente sugieren que la mayoría de casos de tuberculosis en pacientes anérgicos son consecuencia de la progresión de infecciones de reciente adquisición, más que de reactivaciones de infecciones latentes. En estas circunstancias la administración de profilaxis no sería eficaz. Así parecen confirmarlo al menos dos estudios clínicos que intentan evaluar la rentabilidad de la medida, aunque las conclusiones están limitadas por ciertos aspectos metodológicos, impiden extraer conclusiones válidas.
En el momento actual, parece sensato limitar las recomendaciones de profilaxis a aquellos pacientes anérgicos en los que el riesgo de estar infectado por M. tuberculosis es mayor. Se ha pensado que la administración de tratamiento antirretroviral de alta eficacia ayudará a tomar decisiones, por la posibilidad de revertir la respuesta de hipersensibilidad cutánea retardada en las personas que son anérgicas. Un estudio reciente llevado a cabo en pacientes anérgicos con inmunosupresión avanzada (menos de 50 linfocitos CD4+/mm3) muestra, sin embargo, la no reversión de la anergia a pesar de la recuperación del recuento de linfocitos CD4 tras administración prolongada de tratamiento antirretroviral.
¿QUÉ FÁRMACOS Y QUÉ PAUTA DEBE UTILIZARSE EN LA QUIMIOPROFILAXIS DE LA TUBERCULOSIS?
Los datos más concluyentes provienen de un estudio prospectivo y doble ciego realizado en Haití. En este estudio, la administración de isoniacida (300 mg/día) durante 12 meses se asoció con una reducción significativa de la incidencia de tuberculosis y asoció una disminución en la progresión a SIDA y en la mortalidad por infecciones oportunistas. Datos similares han derivado de otros estudios prospectivos y retrospectivos. Las conclusiones de estos estudios son suficientes para que, en opinión de la mayoría, no sea ético la realización de nuevos estudios que valoren la eficacia de la profilaxis en personas coinfectadas por VIH y M. tuberculosis. La administración de isoniacida durante 6 meses parece conferir una menor protección que isoniacida durante 12 meses. Tampoco existen datos que hagan pensar que la administración durante períodos superiores a los 12 meses o el mantenimiento de isoniacida de por vida confieran ventajas adicionales y en la actualidad se desaconseja mantener la profilaxis. Los problemas asociados con el cumplimiento de la profilaxis de tuberculosis durante 12 meses ha intensificado los esfuerzos para buscar regímenes más cortos que pudieran mejorar el cumplimiento. Recientemente, se han comunicado los resultados de un estudio prospectivo y doble ciego, en el que se incluyen gran número de pacientes, y que demuestra la equivalencia de rifampicina y pirazinamida durante 2 meses con isoniacida durante 12 meses.
Las dos pautas tuvieron una eficacia similar en cuanto a la prevención de tuberculosis y en la aparición de efectos secundarios. Menos pacientes abandonaron la pauta de dos meses con rifampicina y pirazinamida que la de 12 meses con isoniacida. Es posible, por tanto, que los pacientes infectados por el VIH, y seguramente los inmunocompetentes, puedan beneficiarse de la pauta corta de quimioprofilaxis, que puede administrarse incluso en régimen de dos días por semana supervisado. En el caso de pacientes que reciben fármacos antirretrovirales que interaccionan con la rifampicina se sugiere que podría administrarse rifabutina en vez de rifampicina. La dosis de rifabutina debe reducirse entonces a la mitad y debe utilizarse en combinación con indinavir o nelfinavir.
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