Tratamiento de mantenimiento con heroína para la dependencia de esta misma sustancia
J Pérez de los Cobos, J Trujols
Unidad de Conductas Adictivas-Servicio de Psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
El tratamiento de mantenimiento con metadona es el abordaje farmacológico más eficaz de la dependencia de heroína, pero como cualquier intervención terapéutica tiene limitaciones. Un grupo significativo de pacientes continúa con el consumo activo de heroína a pesar de recibir el tratamiento con metadona. En otros casos es el consumo de sustancias no opioides, como cocaína, el problema que complica seriamente el manejo del paciente.
Por parte de los pacientes, el tratamiento con metadona tampoco es la panacea. Algunos juzgan que interfiere seriamente en su régimen de vida o bien que es un medicamento inadecuado para el objetivo de tratar la dependencia de heroína. Asimismo, la dispensación de metadona no ha conseguido que muchos pacientes estén interesados en contactar con el sistema sanitario para recibir tratamiento. Estas "poblaciones escondidas" constituyen un problema muy importante, porque frecuentemente presentan adicciones muy graves combinadas con complicaciones varias también muy graves.
Ante esta situación conviene diversificar la oferta de sustancias opioides que pueden ser utilizadas para tratar la dependencia de heroína en régimen de mantenimiento. Las principales alternativas con que contamos son la buprenorfina, el LAAM y la propia heroína. Esta última sustancia presenta a priori ventajas e inconvenientes para ser utilizada con este fin.
Los principales inconvenientes de la heroína son de tipo farmacológico. El balance entre su actividad agonista real y la endocitosis del receptor mu (RAVE) es peor que el de la metadona. Además, el tiempo de acción de la heroína es corto lo que obliga a realizar más de una toma. Este es un inconveniente importante para realizar un programa de mantenimiento como lo es la utilización de la vía endovenosa. Ésta, sin embargo, se puede evitar dando la heroína por vía oral pero entonces la heroína es únicamente una prodroga de la morfina. Por último, el acumulo de heroína y sus derivados en el SNC debido al mantenimiento con la sustancia reduce, según los pacientes, los efectos deseados de la propia heroína.
Pero las ventajas potenciales de la heroína también son muchas. La heroína es la sustancia de preferencia de los pacientes. Por este motivo, se espera que muchas personas afectadas por la dependencia de opioides no interesados en el tratamiento con metadona se decidan a contactar con el sistema sanitario para recibir heroína. Además, la retención en el tratamiento con heroína también podría ser más elevada que con metadona. Estos efectos del mantenimiento con heroína redundarían en una reducción del mercado negro de esta sustancia. Las sobredosis por heroína también se reducirían ya que la sustancia sería consumida bajo supervisión médica en las adecuadas condiciones de higiene y seguridad.
Diversos estudios no controlados comparando la heroína inyectable con la metadona oral, realizados en el Reino Unido y en Suiza, permiten afirmar que:
a) puede efectuarse un programa de dispensación de heroína intravenosa sin que aparezca ningún problema logístico insalvable, siempre que se disponga de los medios necesarios;
b) la administración sanitariamente controlada de heroína inyectable es segura;
c) los pacientes consiguen mantenerse en una dosis estable de heroína inyectable;
d) la dispensación médicamente controlada de heroína inyectable presenta una elevada tasa de retención en el programa, disminuye significativamente el consumo de sustancias psicoactivas no prescritas, reduce la actividad delictiva y mejora el estado de salud y la integración social.
Los resultados de tres ensayos clínicos aleatorizados realizados recientemente en Suiza y Holanda, corroboran estos datos. De hecho, en Suiza dichos programas ya no tienen un carácter experimental y se han convertido en una alternativa terapéutica más. En el ensayo suizo, los pacientes tratados con heroína inyectable (la mayoría recibieron también, al menos en alguna ocasión, metadona o sulfato de morfina oral), presentaron, en comparación con el grupo control tratado con metadona, unos niveles significativamente inferiores de consumo de heroína y benzodiacepinas no prescritas. Los pacientes tratados con heroína también cometieron menos delitos contra la propiedad y mejoraron más respecto a la salud mental y el funcionamiento social. El doble ensayo holandés ha evaluado el efecto de la co-prescripción de heroína. Es decir, la eficacia del tratamiento de mantenimiento con metadona combinado con heroína inhalable o inyectable, en comparación con el tratamiento de mantenimiento estándar: únicamente metadona oral. El análisis por intención de tratar mostró que la co-prescripción de heroína era significativamente más efectiva que el tratamiento estándar tanto en el ensayo con heroína inhalable como en el de heroína inyectable.
La solidez todavía incipiente de la evidencia empírica acumulada hasta la actualidad no justifica la generalización automática de los programas de mantenimiento con heroína. Sin embargo, esta misma evidencia acumulada muestra que la realización de nuevos estudios es una necesidad inaplazable. De este modo será posible diversificar los programas de tratamiento de mantenimiento con agonistas opioides y dar una respuesta más individualizada a los pacientes.
CORRESPONDENCIA
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