Estudio sobre el uso de antibióticos en infecciones respiratorias en el Medio Penitenciario

P Saiz de la Hoya1, J Sánchez Payá2, C Alia3, M Bedía1, J De Juan4, A Pérez Valenzuela5, J García6, L Vasallo7, A Mora8, C Iñigo9, V Zarauza10, A Mallo11

1C.P. Fontcalen (Alicante I)
2Unidad Epidemiología. H.G. U. Alicante
3C.P. Madrid IV.
4C. P. Córdoba.
5C.P. Jaén.
6C.P. Castellón.
7C.P. Topas (Salamanca).
8C.P. Alicante II.
9Hos. P. Penitenciario Alicante.
10C.P. Sevilla.
11C.P. Mansilla (León).

 

RESUMEN

Se ha realizado un estudio descriptivo de los tratamientos antibióticos prescritos en las infecciones respiratorias en el medio penitenciario, así como de los medios diagnósticos que se usan y la evolución de estas infecciones. Se solicitó a 14 médicos de distintos centros penitenciarios distribuidos por toda España y cubriendo los diversos tipos de centros existentes siguiendo el modelo de médicos centinela, que cumplimentasen una encuesta diseñada para este estudio.

Los resultados indican que los grupos farmacológicos de penicilinas y macrólidos suponen el 98,5% de las prescripciones en las infecciones respiratorias de vías altas tratadas, el 84,0% de las prescripciones en infecciones de las de vías bajas y el 33,3% en las neumonías típicas. Por otra parte las pautas de prescripción se acomodan notablemente a las recomendadas por guías de prescripción de atención primaria.

Palabras clave: Antibióticos, uso terapéutico, infecciones respiratorias, prisiones.

 

STUDY OF THE ANTIBIOTIC TREATMENTS USED FOR RESPIRATORY INFECTIONS IN PRISON’S SETTINGS

ABSTRACT

A descriptive study of the antibiotic treatments used for respiratory infections in prison’s settings was done. The evolution of these infections and diagnostic techniques were also investigated. 14 doctors of the same number of prisons from all over Spain aswered a questionnaire specifically designed for this study. The selection of doctors was done following the methodology of sentinel netwoks.

Our results show that peniciles and macrolids are used in 98,5% of treated high respiratory tract infections, 84% of treated low respiratory tract infections and 33,3% treated pneumonias. Finally we observed that the used of antibiotics agree with the published guidelines for primary health care.

Key words: Antibiotics, therapeutic use, respiratory tract infections, prisons.

 

INTRODUCCIÓN

El medio penitenciario, debido a algunas de sus características como el hacinamiento, el origen marginal de mucha de la población internada, la alta prevalencia de inmigrantes procedentes de países pobres, la elevada frecuencia de prácticas de riesgo para el contagio de infecciones, y la habitual existencia de un déficit asistencial previo al ingreso, condiciona que la incidencia/ prevalencia de enfermedades infecciosas1-6 como la tuberculosis, la infección por el VIH, las hepatitis virales, etc., sea muy superior a la que puede observarse en el medio extrapenitenciario.

Los centros penitenciarios, por otra parte, tienen una escasa dotación de medios diagnósticos7. Muchos carecen de aparatos de radiodiagnóstico o están alejados de sus hospitales de referencia, lo que provoca que el diagnóstico de las infecciones respiratorias se realice en base al cuadro clínico y a la exploración, y que los tratamientos antibióticos sean empíricos.

No hemos encontrado publicaciones que describan el perfil de las infecciones respiratorias diagnosticadas en el medio penitenciario, ni las pautas antibióticas que se emplean para tratarlas. Los objetivos de este estudio son realizar una descripción de los tratamientos antibióticos prescritos en las infecciones respiratorias en el medio penitenciario, los medios que se utilizan para su diagnóstico y su evolución.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional prospectivo. Se solicitó a 14 médicos de distintos centros penitenciarios distribuidos por toda España y seleccionados para cubrir los diversos tipos de centros existentes (preventivos, penales, mixtos, urbanos y alejados de las ciudades, grandes y pequeños) siguiendo el modelo de médicos centinela8, que cumplimentasen una encuesta para cada uno de los pacientes asistidos durante el mes de octubre del año 2004 y que presentasen alguno de los siguientes cuadros clínicos de infeción respiratoria: síndrome gripal, infección respiratoria de vías altas, infección respiratoria de vías bajas, reagudización de EPOC, neumonía bacteriana, neumonía atípica, neumonía oportunista y otras infeciones respiratorias. Para ello se les proporcionó una definición de caso de cada uno de los cuadros clínicos. Las variables recogidas han sido: edad, sexo, infección VIH –en el caso de existir esta se recogía la última cifra de subpoblaciones linfocitarias conocida y el tratamiento antirretroviral administrado al paciente–, antecedentes de enfermedad tuberculosa e infección latente tuberculosa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), otros antecedentes de enfermedades pulmonares, cuadro clínico presentado según las definiciones de caso mencionadas, medio de diagnóstico utilizado (sospecha clínica, radiología u otros) entendiendo que cualquier método incluye a los precedentes, lugar donde se ha realizado el diagnóstico (hospital o centro penitenciario), antibióticos usados en el tratamiento y número de días de duración del tratamiento, si existe derivación a hospital o pérdida de seguimiento, y evolución del cuadro clínico. Si se reproducía el mismo cuadro en los siguientes 14 días se consideraba una recidiva. Si se reproducía después de 14 días o aparecía otro cuadro clínico distinto en un mismo paciente se consideraba una infección respiratoria distinta. Se ha interpretado cronificación como no mejoría del cuadro con el tratamiento y prolongación más de 14 días. Se ha recogido también el tratamiento de la recidiva y su duración en el caso de que se produjese. En algunos casos las variables se recogieron a través de la historia clínica, y en el resto a partir de la anamnesis y la exploración durante el proceso diagnóstico.

Para describir las variables cualitativas se utilizaron frecuencias absolutas y relativas. Para conocer el tipo de distribución que seguían las variables cuantitativas se ha utilizado la prueba de Kolmogorov- Smirnov, cuando tenían una distribución paramétrica para su descripción se ha utilizado la media y la desviación estándar, y cuando no seguían una distribución paramétrica se ha utilizado la mediana y los valores mínimo y máximo. Para la comparación entre variables cuantitativas que tienen una distribución paramétrica se ha utilizado el análisis de la varianza (ANOVA), y la prueba de Kruskal-Wallis cuando tiene una distribución no paramétrica. Para el estudio de asociación entre variables cualitativas se ha utilizado la prueba de la Chi cuadrado.

 

RESULTADOS

Aportaron datos 10 de los 14 profesionales a los que se solicitó la información. Notificaron 326 cuadros clínicos de infección respiratoria, de los que 172 (52,76%) fueron tratados con antibióticos. La mediana de cuadros clínicos por médico es de 39, con un mínimo de 8 y un máximo de 45.

De los 326 cuadros clínicos que se han recogido, 289 (88,7%) los presentaron varones, y 37 (11,3%) mujeres. La mediana de edad de los pacientes con una infección respiratoria ha sido de 36 años (rango 18- 78) años. Los cuadros clínicos descritos y su frecuencia se observan en la figura I.

Los pacientes que recibieron antibióticos tenían una mediana de edad de 36 años (rango 21-78), eran varones 147 (85,5%) y 25 (14,5%) mujeres. Del total de pacientes, se prescribió antibiótico al 3,2% (4 casos de 125) de los que presentaron un síndrome gripal, al 67% (67 casos de 100) de los que tenían infecciones respiratorias de vías altas, y al 100% del resto de cuadros clínicos. Los antibióticos usados como primer fármaco en los casos tratados se muestran en la tabla I.

En 165 casos se prescribió únicamente un antibiótico, en 5 casos se usaron dos antibióticos, en uno tres y en un paciente un antibiótico más cuatro tuberculostáticos. Como fármaco acompañante en las siete ocasiones en que se empleó una pauta antibiótica múltiple, se utilizó clotrimoxazol en 3 ocasiones, levofloxacino en 2, cefuroxima en 1, cefonicid en 1 y como tuberculostáticos isoniacida, rifampizina, pirazinamida y etambutol, que se emplearon en una tuberculosis pulmonar junto con azitromizina. Al agrupar los antibióticos se observa que en el 37,4% de los casos se ha usado como primer antibiótico una penicilina, en el 45,8% un macrólido, en el 7,8% una quinolona, en el 5,6% una cefalosporina, y en el 3,4% una sulfamida. En la tabla II se muestra la prescripción de los distintos grupos de antibióticos dependiendo del cuadro clínico. El tiempo de duración del tratamiento antibiótico consta en 162 casos (94,19%) y tuvo una mediana de 7 días (rango 3-20 días). Si se excluyen los casos tratados con azitromizina cuya duración estandarizada de tratamiento es menor, la mediana sería de 7 días y el rango de 5-20 días. Si se agrupan las patologías, se observan diferencias estadísticamente significativas en la duración de los tratamientos (p<0,01), exceptuando los realizados con azitromizina, de modo que las infecciones de vías respiratorias altas tenían una mediana de 7 días (rango 5-10), las infecciones de vías respiratorias bajas 7 días (rango 5-12) y las neumonías 10 días de mediana (rango 5-20).

Respecto a los antecedentes clínicos de los 326 pacientes analizados, 45 presentaron EPOC (13,8%), 80 (24,5%) estaban infectados por el VIH. De estos últimos, 43 (53,8%) se encontraban bajo tratamiento antirretroviral. Las diferentes infecciones respiratorias se produjeron con distinta frecuencia dependiendo de la condición de infectados o no por el VIH, predominando las neumonías en los pacientes VIH (tabla III).

Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de los distintos cuadros clínicos, entre los pacientes que estaban con tratamiento antirretroviral y los que no. De los 80 pacientes VIH positivos se administró tratamiento antibiótico a 61 (76,25%). No se administró a 12 con síndrome gripal y a 7 con infección de vías respiratorias altas. En contraposición de los 246 pacientes VIH negativos, se administró tratamiento a 111 (45,12%), no se administró a 109 con síndrome gripal y a 26 con infección de las vías respiratorias altas. Los patrones de uso de antibióticos por grupos de cuadros clínicos y seropositividad al VIH se muestran en la tabla IV.

Respecto al antecedente de haber padecido una tuberculosis, se observan diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de aparición del cuadro actual. Así entre los 16 pacientes con antecedentes de tuberculosis, el 37,5% presentaron una infección respiratoria de vías altas, el 43,8% una infección respiratoria de vías bajas y el 18,8% una infección de parénquima pulmonar, versus el 70,6, 26,1 y 4% de los 310 pacientes sin antecedentes de tuberculosis (p<0,001). Presentan infección tuberculosa latente 72 casos (38,9%). Sólo consta que hayan seguido tratamiento 44 (66,1%). En 16 casos (36,4%) este tratamiento duró menos de seis meses (duración media en días de 87,8, DS: 46,2), en 21 (47,7%) casos duró de 6 a 9 meses (media: 187,6, DS: 10,7) y en 7 (15,9%) casos duró más de 9 meses (media: 352,6, DS: 33,8). No se observan diferencias estadísticamente significativas en la aparición de los diferentes cuadros clínicos dependiendo de la infección tuberculosa latente. El diagnóstico de las infecciones respiratorias se realizó en 323 casos (99,1%) en el mismo centro penitenciario y en tres casos en el hospital (0,9%). Si desglosamos el método de diagnóstico por cuadros clínicos, 289 casos (88,7%) se diagnosticaron exclusivamente mediante exploración clínica, 35 (10,7%) mediante radiología y en 2 (0,6%) se usaron otros procedimientos hospitalarios. La distribución de los cuadros clínicos según los medios diagnósticos empleados se muestra en la tabla V.

Fueron derivados al hospital para tratamiento 9 casos, uno con infección de vías respiratorias bajas en un paciente VIH con 399 CD4 sin tratamiento antirretroviral y con antecedentes de neumonía, cinco con neumonía bacteriana, tres de ellas en pacientes VIH positivos, y los tres casos con neumonía oportunista en pacientes VIH positivos. La evolución de los 326 casos analizados fue hacia la mejoría en 313 (96,0%), 1 se cronificó (0,3%), otro falleció (0,3%) y 11 (3,4%) recidivaron. El paciente que falleció, padecía una neumonía oportunista y era VIH positivo clasificado como C2. El cuadro que se cronificó fue una infección de vías respiratorias bajas en un paciente VIH positivo con CD4<200.

 

DISCUSIÓN

El diseño de este estudio se ha realizado para valorar el patrón de uso de antibióticos en infecciones respiratorias, no siendo válidos los datos obtenidos para valorar prevalencias de enfermedades infecciosas respiratorias en el medio penitenciario. Por otra parte, su realización durante el mes de octubre, mes habitualmente usado para campañas de vacunación por ser previo al inicio de periodos con alta incidencia de algunas enfermedades, ha podido influir en que, en algunos centros, el número de casos recogidos haya sido menor del previsto. Sí se pueden obtener datos válidos de la muestra obtenida respecto al patrón de uso de antibióticos en las infecciones respiratorias atendidas en este medio. La prescripción de antibióticos en las infecciones respiratorias presenta habitualmente, y sobre todo si las infecciones son de vías altas, una gran variabilidad en cualquier ámbito de la asistencia sanitaria, variabilidad mayor todavía en atención primaria. Esto es debido sobre todo a factores como la incertidumbre diagnóstica, así como a la influencia que, en la prescripción de antibióticos, tienen factores como las deficiencias en la formación del médico en el manejo de antibióticos, la presión de la industria farmacéutica y otros muchos, incluso de tipo psicológico, con la consiguiente aparición de variabilidad clínica9 que se suele asociar a mala calidad asistencial. En este estudio no se observa una gran variabilidad en la prescripción de antibióticos, pues aunque se usan 16 tipos distintos de antibóticos en los 172 casos en los que se han prescrito tratamiento, sólo entre cuatro antibióticos (claritromicina, amoxicilina clavulánico, azitromocina y amoxicilna) cubren el 82,5% de las prescripciones como primer antibiótico. A este dato se une el que los grupos farmacológicos de penicilinas y macrólidos suponen el 98,5% de las prescripciones en las infecciones respiratorias de vías altas tratadas, el 84% de las prescripciones en infecciones de las de vías bajas y el 33,3% en las neumonías típicas.

Por otra parte las pautas de prescripción se acomodan notablemente a las recomendadas por guías de prescripción de atención primaria10. Así nos encontramos en este estudio que el 79,1% de la infecciones de vías respiratorias altas están tratadas con los fármacos que estas guías consideran de elección para la faringoamigdalitis (fármaco de elección o sus dos primeras alternativas). Si valoramos las infecciones de vías respiratorias bajas, en el 59% se usa un macrólido (recomendado en las guías), y si valoramos la reagudización de EPOC también en el 70,1% se usan fármacos recomendados. En las neumonías típicas, el 77,7% de las prescripciones coinciden con lo definido como de primera elección.

Como aspectos discutibles, se observa que en cuatro ocasiones (3,2%) en la que un paciente presenta un síndrome gripal, se usa antibiótico en su tratamiento, lo que en una ocasión esta ligado a la condición de VIH positivo del paciente y a la falta de otras pruebas que puedan confirmar el diagnóstico, y en las otras ocasiones se debe a que se instaura tratamiento con clotrimoxazol en pacientes inmunodeprimidos. También encontramos que un 67% de los casos con infección respiratoria de vías altas han sido tratados con antibióticos. Si se suman los síndromes gripales y las infecciones de vías altas, encontramos que la diferencia entre el porcentaje de pacientes VIH positivos tratados respecto a los VIH negativos es sólo de un 10% (40,1 vs 30,1%), por lo que la razón de que sean tratamientos preventivos en pacientes inmunodeprimidos no explica la alta tasa de tratamientos. Esta elevada tasa de tratamientos antibióticos, en muchos casos no recomendados, puede ser debida al alto porcentaje de diagnósticos que se realizan en la prisión (99,1%) y al elevado porcentaje de diagnósticos que se realizan sin pruebas complemetarias que los confirmen, o que por lo menos descarten procesos graves. La duración de los tratamiento es acorde con las recomendaciones publicadas, teniendo en cuenta que algunas de las prescripciones son por vía parenteral y que la población penitenciaria presenta características que pueden conllevar mala adherencia11-12 y abandonos prematuros del tratamiento. Como conclusión, se puede destacar que es necesario una buena formación de los médicos de prisiones en el conocimiento de las infecciones respiratorias y sus tratamientos empíricos, dado que la mayoría de los diagnósticos se realizan sin pruebas complementarias y, por lo tanto, sin un conocimiento exacto del agente etiológico que permita decidir el antimicrobiano ideal. Esta formación redundará en un mejor uso de los antibióticos y un mejor control de las infecciones, evitando resistencias y recidivas.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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CORRESPONDENCIA
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